中医治疗溃疡性结肠炎思路.docx

溃疡性结肠炎的中医治疗 溃疡性结肠炎是一种原因不明的以直肠、结肠黏膜非特异性炎症、溃疡形成为主的病变。临床主要症状有腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。病程迁延，常反复发作。部分病人可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。 本病的诊断多依赖于结肠镜和病理学检查。临床类型分为慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、初发型四种，其主要并发症有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。中医学认为本病属于“痢疾”、“泄泻”、“肠风”、“下利”等范畴。在治疗方面，主张进行辨证治疗，主要分为： 肠道湿热证 主要症状有腹痛腹泻，便下脓血，便次较多，口干口苦，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清肠化湿。方剂：芍药汤。常用药物：黄连、黄芩、白芍、木香、甘草。临证加减：如大便带血，加地榆、仙鹤草、槐花；如热盛入络，出血不止，加水牛角片、赤芍、丹皮、生地、黑山栀；湿浊较重，舌苔垢腻，加石菖蒲、生苡仁、败酱草。 虚弱证 主要症状有腹部隐痛，大便溏薄，食欲不振，稍进油腻则腹痛腹泻，神疲乏力，舌质淡，体胖大，边有齿印，苔薄白，脉细弱。 治法：健脾化湿。方剂：参苓白术丸。常用药物：党参、白术、茯苓、山药、扁豆、薏苡仁、砂仁、陈皮、甘草。临证加减：如食欲不振，大便夹有不消化食物，加神曲、焦山楂；肝郁脾虚，腹部隐痛，痛则欲泻，合以痛泻要方（白术、白芍、防风、陈皮）加木瓜；脾肾两虚，大便稀薄，或五更黎明腹泻，畏寒怕冷，加理中丸（党参、干姜、白术、甘草）、四神丸（肉豆蔻、吴茱萸、五味子、补骨脂）。 肝肾阴虚证 主要症状有大便干结不畅，夹有粘液，或便下脓血，形体消瘦，口干，或有低热，舌质光红无苔有裂纹，脉细数。 治法：滋肾养肝。方剂：六味地黄丸。常用药物：干地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、枸杞子、白芍。临证加减：阴虚络涩不畅，腹痛或腹有包块加当归、桃仁、赤芍、莪术；阴虚血热，便夹鲜血，加二至丸（女贞子、旱莲草）、侧柏叶、地榆、仙鹤草；排便不畅，加决明子、何首乌、当归。 除了药物治疗外，注意生活的调摄对本病的康复也十分重要，一般宜进食低纤维，低脂肪，易消化而富有营养的食物，对有或可疑不能耐受的食物，如牛奶、花生等尽量避免，忌食辛冷刺激之品，戒烟酒。腹痛腹泻者，宜食低渣、低脂肪、低乳糖饮食，特别是对病情较重，脓血便明显，营养不良的患者，可采取肠内营养加肠外营养的方法治疗，病情特别重的，应采取全肠外营养治疗。长期出血的病人，注意补充铁剂。保持心情舒畅，起居有常，避免劳累过度，防止肠道感染，增强体质，对预防本病的发作也可起到一定的作用中医诊治溃疡性结肠炎思路浅析 中医诊治溃疡性结肠炎思路浅析溃疡性结肠炎63例临床分析 摘要：从症候标准、资料分析、诊治思路等论述中医诊治溃疡性结肠炎。指出：溃疡性结肠炎病机复杂，多为虚实夹杂、寒热错杂之证。治宜辨病与辩证相结合，分期论治。在扶助正气、健脾止泻的基础上，适当加用活血化瘀之品，从而使溃疡早期愈合，改善生活质量。关键词：溃疡性结肠炎； 中医辨证； 诊治思路分析。Abstract: Ucerative Colitis is a kind of chronic non-specificity inflammation bowel disease which cause is complex. It has varied manifestation, easily to relapse and usually last a very long period. According to its clinical manifestation, colitis should belong to the diseases as the continued or intermittent chronic dysentery. In spite of traditional Chinese medicine and western medicine were useful for the treatment of ucerative Colitis, but each has its shortage. If combine with this two treatment means it would remit symptoms, decrease recrudesce and reduce the take place of side effect. Keyword: Ucerative Colitis; differentiation of symptoms and signs of Chinese medicine; analysis of diagnosis and treatment. 溃疡性结肠炎( ulcerative colitis, UC) 是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病,主要累及直肠、结肠黏膜、黏膜下层，临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛及里急后重为主要症状，可伴有不同程度的全身症状及肠外表现1，是一种病因复杂、病情多变、病程漫长、缠绵难愈的疾病，治愈难度大，复发率高，具有较高的癌变率，被世界卫生组织列为现代难治病之一。笔者于2003年起积累病例进行观察，09年9月至10年9月以“西部之光”访问学者的身份到北京协和医院消化科学习，师从我国著名炎症性肠病研究专家钱家鸣教授，观察大量相关病人，参考中华中医药学会脾胃病分会制定的溃疡性结肠炎中医诊疗共识（2009），中华医学会消化病分会修订的我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识（2007），制定UC中西医调查表，针对已经确诊的UC患者，采用问卷、登记生化、肠镜、病理结果加上专职中医师观舌诊脉的形式来填写表格，共63例，现将结果汇报如下： 证候标准 根据本病临床表现特点，可归属中医“休息痢”、“久痢”和“肠澼”等病范畴。中华中医药学会脾胃病分会制定的溃疡性结肠炎中医诊疗共识（2009）证候分类标准3（）大肠湿热证。主症：腹痛，腹泻，便下黏液脓血；舌质红，苔黄腻。次症：肛门灼热；里急后重；身热，小便短赤；口干口苦，口臭；脉滑数。（）脾虚湿蕴证。主症：大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻；舌质淡红，边有齿痕，苔白腻。次症：腹痛隐隐；脘腹胀满，食少纳差；肢体倦怠，神疲懒言；脉细弱或细滑。（）寒热错杂证。主症：下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作；舌质红，或舌淡红，苔薄黄。次症：腹痛绵绵；四肢不温；腹部有灼热感，烦渴；脉弦，或细弦。（）肝郁脾虚证。主症：腹痛即泻，泻后痛减；常因情志或饮食因素诱发大便次数增多；次症：大便稀溏，或黏液便；情绪抑郁或焦虑不安；嗳气不爽，食少腹胀；舌质淡红，苔薄白；脉弦或弦细。（）脾肾阳虚证。主症：久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁；形寒肢冷。次症：腹痛喜温喜按；腹胀，食少纳差；腰酸膝软；舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润；脉沉细。（）阴血亏虚证。主症：排便困难，粪夹少量黏液脓血；舌红少津，少苔或无苔。次症：腹中隐隐灼痛；午后低热，盗汗；口燥咽干；头晕目眩，心烦不安；脉细数。上述证候确定：主症必备，加次症 项以上即可诊断。 资料分析 调查患者共63例，男38例，女25例；年龄44.522.5岁。初发型4例(6.3)，慢性迁延型32例(50.8)，慢性复发型26例（41.3）；为直肠型9例（14.3）、直乙状结肠型18例（28.6）、左半结肠型( 脾曲以远)16例（25.4）、广泛结肠型( 脾曲以近)5例（7.9）和全结肠型15例（23.8）。大肠湿热证6例（9.5）、脾虚湿蕴证12例（19.0）、寒热错杂证13例（20.6）、肝郁脾虚证23例（36.5）、脾肾阳虚证5例（7.9）、阴血亏虚证4例（6.3）。统计仅以症候最为突出者入选辩证类型，其中57例（90.5）兼有血瘀表现，如舌色暗红，舌面有瘀斑，舌底静脉迂曲等，53例（84.1）兼有湿盛表现，如舌苔白厚或夹有黄苔，脉濡或滑；少有单一证型表现的。 诊治思路 UC病因尚未明确，现代医学认为UC的发病一般与环境、遗传、感染、自身免疫、精神及过敏因素有关 4、5。根据UC临床表现，本病多被归于中医学“泄泻”、“痢疾”、“腹痛”、“肠风”、“脏毒”及“肠澼”等范畴。焦良君等将UC归为“内痈”（肠痈）辨治6，很有见地。现代中医研究认为本病多因外感时邪、饮食不节（洁）、情志内伤、素体脾肾不足所致，基本病理因素有气滞、湿热、血瘀、痰浊等。本病病位在大肠，涉及脾、肝、肾、肺诸脏。湿热蕴肠，气滞络瘀为基本病机，脾虚失健为主要发病基础，饮食不调、情志不畅是主要发病诱因。本病多为本虚标实之证，活动期以标实为主，主要为湿热蕴肠，气血不调；缓解期属本虚标实，主要为正虚邪恋，运化失健，且本虚多呈脾虚，亦有兼肾亏。中华中医药学会脾胃病分会将UC分为六型辨治，十分详尽的用积分的方法制定了症候分类标准，在临床上具有很好的指导意义。但是，UC毕竟是一种发病机理十分复杂的疾病，症候时常相互叠加，不同时期还会互相转化，单用积分来套用辨证的方法往往是不够完善的。笔者在临床中体会到，该病在初发期往往被误诊为急性肠炎，细菌性痢疾、痔疮等，误治率高，并且大多数患者起病缓慢、隐匿。有研究表明，自患者出现症状至确诊平均间隔时间约为9个月，治疗不能准确、及时7。所以真正确诊时多数已经是慢性迁延型或慢性复发型。目前治疗UC的西药有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、新发展的生物学制剂，西医治疗的优势在于能够尽快控制炎症，缓解症状，针对UC活动期、重度UC或UC暴发型的患者能够取得较满意的疗效。但除微生态制剂外，免疫抑制剂或与免疫功能相关的药物长期应用不良反应较多。中医治疗的优势在于维持缓解和预防复发，而对于水杨酸类制剂和免疫抑制剂治疗无效的患者，以及对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，或者对西药不耐受者仍可选用中医药治疗，取得较满意的疗效8。中药具有抗炎、调节免疫反应、调整结肠运动、黏膜保护、改善机体内环境等多种作用，作为溃疡性结肠炎治疗的重要组成部分，不可忽视。祖国医学认为“久病多虚”，“久病多瘀”，在本次病例调查中发现，本病无论是活动期还是缓解期，本虚标实的特点贯穿其中，本虚多呈脾虚，在此基础上，因为不同的侧重表现，可兼有肾虚、血虚，湿盛、血瘀等病理改变。活动期以标实主，主要为脾虚失运，水湿内停，郁而化热，湿热蕴肠，脂膜血络受伤，气血不调，大肠传导失司；缓解期属本虚标实，主要为正虚邪恋，运化失健，主要仍为脾虚，亦有兼肾亏者。调查的63例患者均接受西医治疗，时间至少大于3个月，因西药治疗为氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等，相当于中药攻伐之品，长期应用，致患者肝功受损、骨质酥松、骨髓抑制、免疫力低下等副反应，出现体质虚耗，所以大多表现为虚证或本虚标实之证。医林改错说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”久病成瘀，瘀血在溃疡性结肠炎(UC)的发病中具有重要地位。这种现象在临床观察中充分体现。宏观上，几乎各种证型都不同程度存在着瘀血状态；微观上，均有血液流变学的改变。现代研究表明，各种血瘀证共有的血液循环障碍和微循环障碍是在血液黏度和血液流变性异常的基础上产生的。有研究表明，在该病的活动期，患者体内不但存在炎症反应，还存在高凝状态，具有血栓形成的危险。一旦微血栓形成，部分或完全阻塞血管，进一步影响组织的再生，甚至引起组织坏死，并可使抗炎药物不能达到病变部位，使病情反复，临床不易治愈。这一点也符合中医理论久病多瘀，气虚证是血瘀证的原因，而血瘀证是气虚证的病理结果。中医药从宏观上能有效减轻UC的血瘀症状，微观上能改变其血液高凝状态。因此，如有便血又有血瘀证存在，不可单一止血，务必加用益气活血凉血之剂，才能达到气行则血行而出血自止。在本次调查中有33例曾用中药治疗，包括口服汤剂和中药灌肠治疗，9例药后便血反而加重，观其处方多为大剂量清热解毒收涩之品。过度寒凉之品损伤脾胃，使之虚证更虚，不能摄血，血自溢于脉外。笔者体会，UC的治疗应以健脾固本为基础，结合侧重兼证，随证加减施药。笔者在临床中常用自拟肠腑康剂治疗，方药黄芪20g，制薏米30g，党参、白术、山楂、茯苓、北败酱各15g，木香、干姜、厚朴各9g，陈皮、荜茇、川芎、甘草各6g共煎，每日一剂，早晚各一次服用，共奏健脾益气，解毒止泻之效。该处方药性平和，体现治疗该病只可缓图、不可急取的思想，绝不是简单的收涩而止泻。黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、制薏米健脾益气、淡渗利湿，木香、干姜温中养胃、山楂、厚朴消食导滞，起到全身调理、益气补虚的作用；川芎为“血中之气药，气中之血药”，起到理气活血之效；北败酱、荜茇二药合用，一寒