PDCA循环法改进质量典型案例.docx

PDCA循环法改进质量典型案例病案首页质量持续改进康复医学科质量持续改进QC小组 2014年10月一、项目背景跌倒坠床是康复医学科安全管理风险较高的事件，需要康复的患者，绝大多数是依据医生开具的二级护理，患者本身除了疾病外都有不同程度的功能障碍（肢体功能障碍、认知障碍、语言障碍、吞咽障碍、平衡功能障碍等）。通过2014年11月2日康复医学科一起坠床事件发生，应急处置、报告、分析、处理、改进、效果评价，康复医学科更加高度重视跌倒坠床事件，采取更加严格和严密的防范措施。患者李学东，男，47岁，诊断为脑梗死，右侧偏瘫。患者为二级护理患者，按分级护理制度，护士应该每2小时巡视患者，观察患者病情变化。由于此患者认知障碍，夜间较烦躁，睡眠障碍，2014年11月1日22：45分已遵医嘱给奥氮平1.25mg口服，但效果不明显，患者的情况由于患者的情况，值班护士已缩短对病人的巡视时间，增加夜间对患者的巡视次数，且为了更好的保护患者，已将床旁的床栏再次用大单左右加固。2014年11月2日01:00患者仍烦躁，躺在床上未入睡，2014年11月2日02:05当护士进入病房巡视病人时，病人由护栏与床尾的狭小空隙滑落在地，以右侧卧位躺于地面，立即检查病人并将病人抱上床，且通知值班医生，经医生对患者详细全身检查后，确定患者无外伤，骨折的情况，鉴于患者无明显意识改变及头痛、恶心、呕吐的症状，遵医嘱继续观察患者病情变化，并与陪护充分沟通，加强夜间对患者的照看，有异常及时告知医护人员以防患者再次坠床。二、召开科室安全小组紧急会议科室安全管理小组，组长丁桃，副组长张德琳，成员石胜柳、杨妍、梁梅娟。召开安全管理会，对此事件进行原因分析，积极处理善后，并且制定改进措施，加强科室医、护、患沟通，对跌倒坠床风险较高的患者制定更加严密的防范措施和手段。三、原因分析四、质量分析及整改措施（一）、质量分析1、科室质量安全小组召开医、技、护全体会议，汇报调查结果，提出问题及整改措施。患者由脑梗死影响了认知能力，家属长时间不来病房看望患者，只有陪护，二级护理，跌倒/坠床评分18分，夜间对跌倒/坠床风险较高的患者，值班护士已缩短对病人的巡视时间，增加夜间对患者的巡视次数，但是防范措施不够仔细严格，对有认知障碍并且夜间较烦躁的患者适当用约束带给予约束，以更好的防止患者跌倒、坠床的发生。2、医生护士分别就如何降低跌倒坠床发生率展开讨论，并对整改措施提出意见和建议。（二）、整改措施1、 在积极对患者及家属进行康复训练的同时要分阶段告知患者及家属安全注意事项。2、 要和家属密切沟通共同完成患者的安全保护。3、 医务人员要更加仔细严格地做好防范措施，对有认知障碍并且夜间较烦躁的患者适当用约束带给予约束，以更好的防止患者跌倒、坠床的发生。4、 事件发生后，积极处理及时汇报。5、 根据科室规定，按不良事件分级给予经济处罚。6、 医技护患加强沟通，根据病人的病情、功能障碍情况及时调整防护措施。五、成效分析制定整改措施以来，半月内科室跌倒坠床高危病人共6人，住院期间未发生一起跌倒及坠床事件。六、下一步措施1、定期进行高危病人相关措施的培训，尤其对新进人员及实习生。2、定