施细则云南省城镇居民基本医疗保险试点实.doc

云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则第一章总则第一条为进一步规范城镇居民基本医疗保险的管理，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发200720号)和云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(云政发2007130号)精神，结合我省实际，制定本实施细则。第二条城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导，以落实科学发展观为统领，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、以点带面、稳步推进的工作思路，推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。第三条坚持低标准起步的原则，实行城镇居民基本医疗保险属地管理;坚持建立统筹基金的原则，重点保障住院、门诊特殊疾病;坚持按规定自愿缴费参保的原则，政府对特殊困难群体给予重点补助;坚持州(市)级统筹的原则，充分体现社会保险的互助和共济能力，确保城镇居民基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。第四条从2007年10月起，争取用3年左右的时间，建立健全多方筹资、合理负担的筹资机制。2007年昆明市、红河州、楚雄州为国务院首批试点城市。2008年试点州市扩大到50%以上，2009年试点州市达到80%，到2010年全省全面推开，并不断总结完善，逐步提高服务和管理水平。第二章参保范围第五条具有本省户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度覆盖范围的大、中专院校学生，中、小学阶段的学生和未入学的其他少年儿童以及其他非从业城镇居民，可以以家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险(以下简称参保人)。第六条促进劳动年龄内有劳动能力的城镇居民就业，并参加城镇职工基本医疗保险。已参加城镇居民基本医疗保险的人员，具备参加城镇职工基本医疗保险条件的，按规定转入城镇职工基本医疗保险。第七条学生、少年儿童参保，以一个年度内保当期住院医疗保险和门诊特殊疾病，不计算连续缴费年限。第三章参保登记第八条参保人向所在乡镇、街道办事处(社区)的劳动保障站(所)或向当地医疗保险经办机构办理参保登记等手续。乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)应及时将参保人的信息资料上报县(市、区)医疗保险经办机构审核备案。第九条乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)负责辖区内城镇居民登记参保、信息收集等服务管理。其主要职责是：(一)负责对城镇居民的参保进行登记、资格审核、基础信息登录、信息变更、缴费核定、发放参保确认通知书;(二)开展宣传咨询服务，公开参保缴费、就医及医疗费用报销业务流程;(三)对辖区内参保特殊人群进行身份公示和认定，接受监督;(四)为参保居民办理和发放中华人民共和国社会保障卡(以下称 社会保障卡)等服务工作。第十条低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，办理参保手续时应分别提供由民政或残联等部门出具的低保证或残疾人证及60周岁以上低收入老年人证明材料。第十一条参保人在同一统筹地区内发生户籍转移时，参保人应到户籍迁出地乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)或向当地医疗保险经办机构开具医疗保险关系转移单到户籍迁入地乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)或向当地医疗保险经办机构办理变更手续。参保人从本统筹地区迁移到其他统筹地区的，在一个自然年度内已缴纳费用的，可以继续享受原统筹地区异地就医的医疗待遇。从次年起参保人应按迁入地的规定办理参保手续，并终止原统筹地区医疗保险关系。第十二条参保人死亡的，由其家属或委托人持参保居民死亡证明及其本人的社会保障卡到乡镇、街道(社区)劳动保障站(所)或向医疗保险经办机构办理注销，医疗费用尚未结算完毕的，应及时办理医疗费用结算手续后，再办理注销手续。第十三条参保人被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行中止，已缴纳的医疗保险费不办理退费手续，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。刑满释放的可以继续参保。第四章费用征缴第十四条根据经济发展状况、不同人群的承受能力，各地成年人按不低于200元/年人，学生、少年儿童按不低于80元/年人的标准合理确定城镇居民基本医疗保险的筹资水平。具体由统筹地区根据实际合理确定。第十五条医疗保险费实行家庭缴费、政府补助，城镇居民按规定缴费参保，各级财政对户籍在本省的参保人按规定给予补助。同时，鼓励用人单位对其职工家属参保给予缴费补助，补助资金在税前列支。参保人中本省户籍的城市低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人个人不缴费，所缴费用由政府承担。第十六条城镇居民基本医疗保险费实行一年一缴。当年新参保缴费额按年度余下月数，据实征缴。统一使用省财政厅印制的云南省社会保险费缴费收据，由劳动和社会保障部门统一征收。票证由医疗保险经办机构向财政部门购买，并按有关票证管理办法执行。第十七条城镇居民基本医疗保险费应由参保人或学校经办人员持参保确认通知书或缴费凭证到当地社会保险基金收入户开户银行缴纳。第十八条各县(市、区)医疗保险经办机构应在10个工作日内完成对乡镇、街道(社区)城镇居民参保登记信息、身份核定确认;在10个工作日内编制完成本县(市、区)居民参保情况及费用缴纳补助情况统计表并报上一级医疗保险经办机构。第十九条各级财政部门按照核定的财政补助资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。第二十条在昆明地区的省管大专院校的大学生，在省医保中心参保，属昆明市管大专院校的大学生，在昆明市医保中心参保;在其他州(市)不论是省管还是州市管理的大专院校的大学生，均在当地医保中心参保。其统筹费按规定标准由财政核拨和向学校及个人征缴。第二十一条城镇居民基本医疗保险在一个统筹地区范围内实行统一制度、统一费率、统一支付标准。基金纳入财政专户管理，单独核算，实行收支两条线、专款专用，并按国家有关规定计息，基金管理办法由省财政厅会同省劳动和社会保障厅另行制定。第二十二条省、州(市)、县(市、区)基金必须设立社会保险基金收入户、财政专户、支出户，并按规定划转和使用。第二十三条州(市)级医疗保险经办机构应建立对县(市、区)级医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据实际工作需要预拨部分周转资金到县(市、区)级医疗保险经办机构，以便于医疗费用的及时结算。第五章待遇支付第二十四条统筹基金年度累计最高支付限额为1.5-2.5万元(当年新参保的按年度余下月数享受相应支付限额)。参保人自办理参保手续或缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险规定的相关待遇，即所发生的医疗费用由基金按规定比例支付。参保人到应缴费最后期限止仍未缴费的，属自动停止缴费，自停止缴费的次月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。第二十五条建立连续参保缴费与待遇挂钩机制，对连续参保缴费满五年以上的，可适当提高基金年度累计最高支付限额，鼓励参保人连续参保。第二十六条参保人的医疗待遇分为住院医疗待遇和门诊特殊疾病医疗待遇，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。住院医疗待遇。参保人因病住院所发生的符合报销范围医疗费用，在起付标准以上、年度累计最高支付限额以下，由统筹基金给予一定比例的报销，其统筹基金人均医疗费用报销比例控制在60%左右。门诊特殊疾病医疗待遇。参保人因患特殊疾病在门诊治疗的医疗费用可由基金给予适当报销。门诊特殊疾病病种范围和报销比例由各统筹地区自行确定。第二十七条城镇居民基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、年度累计最高支付限额。具体标准和比例，由各地根据筹资标准，医疗费用水平，在认真测算的基础上合理确定，还可以经过必要的运行评估后再做相应调整。第二十八条有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，基金不予支付：(一)城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用(急救除外);(二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;(三)未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用;(四)交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用;(五)因意外事故伤害并能获得民事赔偿的医疗费用;(六)各统筹地区规定的其他不予支付的医疗费用。第二十九条学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明和学校出具的相关证明，可以纳入基金支付范围。意外伤害是指外来、突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。第三十条各统筹地区可逐步建立城镇居民补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式，解决城镇居民基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用。第六章医疗管理第三十一条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构按照参保人的总量和区域分布，由劳动保障行政部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定，向社会公布，统一悬挂城镇居民基本医疗保险定点医疗机构标志牌。各级医疗保险经办机构与定点医疗机构(含院店合作的定点医疗服务机构，下同)签订服务协议。第三十二条城镇居民基本医疗保险用药范围按城镇居民基本医疗保险药品目录(以下简称药品目录)的规定执行，在药品目录范围内使用甲乙类药品时：(一)甲类药品费用，基金按规定的支付比例结算;(二)乙类药品费用，先由个人承担费用的10-20%，余下部分按基金规定的支付比例结算，具体比例由各统筹地区自行确定;(三)因抢救病人必须使用药品目录以外的药品时，可先使用，待办理报批手续后，其费用由个人先自负比例应不低于20%，余下部分按基金支付比例结算。使用药品目录外抢救药品前应先征得参保人或家属同意，并签字认可，紧急情况下可先口头通知，事后再补办有关手续。(四)定点医疗机构院内制剂须报经统筹地区劳动保障部门初审，并报省劳动和社会保障厅核定后，按乙类药品管理和使用。第三十三条城镇居民基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准执行云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目的有关规定。特殊检查、特殊治疗、特殊医用材料的申请、审批程序和支付比例，按城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。第三十四条定点医疗机构应设立医疗保险费用结算窗口，使用统一规定的票据，为参保人提供优质高效的服务。第三十五条就诊时，定点医疗机构应当认真核对社会保障卡和身份证或户口本，做到人、卡(证)相符;准确记录病历，严格掌握出入院标准，诚信服务，严禁分解住院，杜绝挂床和冒名住院现象的发生。第三十六条定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。第三十七条定点医疗机构应当尊重患者或家属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或家属的签字认可;提供每日医疗费用明细清单，以便患者或家属了解费用开支情况。第三十八条城镇居民基本医疗保险纳入统筹基金支付的门诊特殊病医疗费用应尽可能限定在定点社区卫生和院店合作的定点医疗服务机构，住院医疗原则上在县(市、区)级就医，并试行逐级转诊医疗管理，合理控制转外就医。第三十九条参保人凭社会保障卡按以下规程就医：(一)参保人应在当地确定的城镇居民定点医疗机构范围内，只能就近分别选择一所社区定点医疗机构、二所二级定点医疗机构和二所三级定点医疗机构就医。(二)探索参保人就医首诊和双向转诊制，即：一级定点医疗机构转二级定点医疗机构，二级定点医疗机构转三级定点医疗机构。三级定点医疗机构可以直接转一级定点医疗机构或二级定点医疗机构进行康复性治疗。(三)参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构或在国内旅行、探亲期间，因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日之内向当地医疗保险经办机构办理备案手续，发生的医疗费用按转诊转院的标准由基金予以报销。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用由参保人自负。在国外、境外发生的医疗费用，基金不予支付。第四十条参保人公平享受社区卫生服务机构面向居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及特殊疾病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，统筹基金和城镇居民个人不再额外支付费用。第四十一条医疗机构和药店获得劳动保障部门的准入资格后，应与医疗保险经办机构签订服务协议，将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和质量控制等有关办法或标准纳入服务协议，明确双方的权利和义务。第四十二条各统筹地区劳动保障行政部门和财政部门要加强费用结算管理，要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的总要求，合理控制基金的支出总量，基金积累率控制在15%左右。第四十三条参保人在定点医疗机构住院及门诊特殊疾病所发生的医疗费用，属于基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按协议约定的时限结算。第四十四条对定点医疗机构、定点零售药店的服务机构管理(含医疗保险服务质量保证金)及考核办法按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。第七章信息系统第四十五条城镇居民基本医疗保险信息管理系统，由省劳动和社会保障厅统一组织开发，各州(市)、县(市、区)医疗保险经办机构执行统一的软件系统和数据平台。第四十六条各州(市)、县(市、区)劳动保障部门根据工作需要，按照统一的软件系统要求，配置系统硬件设备，并做好系统日常的管理和维护工作，保证系统与定点医疗机构和定点零售药店数据传输、结算的时效性、准确性及完整性。第四十七条参保人第一次购置社会保障卡，工本费由个人承担。特困大学生、城市低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人的社会保障卡工本费主要由同级财政予以补助。有条件的单位可为职工家属参保人的社会保障卡费给予适当补助。因丢失、损坏等原因重新办卡的费用由个人承担。第八章组织领导第四十八条云南省城镇居民基本医疗保险工作领导小组下设办公室在省劳动保障厅，直接对领导小组负责，办公室主要职责是：(一)负责拟订城镇居民基本医疗保险暂行办法或实施细则，编制城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划;(二)负责对各地城镇居民基本医疗保险工作的政策审定、协调指导、督促检查等工作;(三)负责处理参保人的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调研、考核，定期向领导小组报告;(四)负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、咨询和培训工作。第四十九条各级医疗保险经办机构要切实加强队伍建设和基础能力建设，不断提高城镇居民医疗保险的管理水平和服务水平。第九章监督和法律责任第五十条各级劳动保障和财政部门，应当加强对城镇居民医疗保险基金的监督管理。各级医疗保险经办机构要接受审计部门对基金收支情况的审计。第五十一条各统筹地区应当建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。第五十二条参保人对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可以依据社会保