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BCG接种反应相关知识集锦 S5 g8 j, X- |BCG常规接种时偶可见到异常反应与并发症，发现接种异常反应与并发症时，应在专业机构指导下进行处理，处理的要点是：早期、及时、合理。* X( Y* H1 Z% 9 E& E6 B+ e- r& 5 J6 J7 O+ s一、局部强反应v# W# B j& U3 i% BCG接种局部强反应多因未熟练掌握标准化操作技术导致注入活菌数过多，严重局部反应则发生于接种差错，即将5人份BCG误作乙肝、百白破等疫苗或治疗剂进行皮下或肌肉注射。* X# Z# y) S: b& x) b0 L（一）临床表现h( we/ |& z0 w# T! L ，局部反应强烈，脓肿溃疡面超过1cm，长期不愈超过6个月。BCG注入皮下时，注射局部约在1-2个月时出现肿块并逐渐增大至2-4cm，表面暗红，中心逐渐软化形成脓肿、破溃。/ k( L% e6 E/ C+ R! CBCG注入肌肉，皮肤表面往往无明显变化，在肌层形成脓肿，脓液沿肌膜下行，形成哑铃状脓肿。局部反应可迟至数年出现，病程可延续数月甚至1年以上。2 w0 6 R* B2 i* h8 g: f% J C5 C注射过深可产生顽固性溃疡，并伴有腋下淋巴结肿大。（二）发生原因 G+ v* e3 5 k; a1.菌苗剂量： R：超剂量接种。剂量增加一倍，发生率就增加一倍。% b4 R+ b/ r8 p$ u- f7 y2.活菌数量：稀释液剂量不足、菌液沉淀注射前未摇匀，使活菌数量过多。0 3.注射深度： #注射部位越深，局部反应也越大。4.免疫状态：; J# w6 Q# m7 |$ b0 j/ ! A结素反应阳性（有BCG接种史或结核感染者）接种BCG，局部反应发展快而重（koch现象），但4周后与初种反应趋于一致。5. 同部位接种其它疫苗：在BCG接种局部尚未出现反应时接种了其它疫苗。（三）鉴别诊断! F湿疹常常被误诊为BCG接种强反应，表现为接种局部大片脓痂，渐向周围蔓延，边缘常有散在或密集的针尖大小的丘疹、疱疹、丘疱疹，边界不清。湿疹迁延不愈时，患部皮肤增厚，表面粗糙，苔癣化，有鳞屑。湿疹多发生于卡痕形成期，触之脓痂较硬较薄，婴儿身体其它部位患有或曾患湿疹可助确诊，应用湿疹药物治疗很快治愈。（四）预防2 d4 1. 严格执行标准化技术操作，熟练掌握皮内注射法。. R5 T9 v0 e) j% z2. 稀释液0.5ml剂量要准确，正确稀释菌苗，注射前菌苗要摇匀。! ?6 E% K0 b; D/ W; E3. 注射剂量0.1ml，不要超剂量。5 3 o/ B$ Tu R. W4. BCG接种在乙肝疫苗接种后第2天进行为宜。* q1 ) |7 i7 O0 & ?# C5. 接种其它疫苗时要认真核对，杜绝将5人份BCG误种于皮下或肌肉的差错事故。+ ?( ?* X2 V s/ L( o; Y6. 接种其它疫苗时（特别是乙肝第二针和百白破）要核对接种证并查验 BCG局部反应，避免同侧同部位注射。/ i! A- I( & ; G) G（五）治疗. 1. 即时治疗：发现超剂量深部注射后应立即上报专业机构，并在专业人员指导下进行即时治疗。不得瞒报拖延，以免造成严重后果。一般24小时之内及时合理治疗预后良好。5 E4 S/ 6 B. W0立即异烟肼（INH）注射液作局部深部的环形封闭。+ Y7 V5 a* v8 2. 局部治疗（1）寒性脓疡形成，波动明显，INH液加生理盐水冲洗脓腔后注入异烟肼，再加压包扎。（2）局部溃疡较轻，可创面涂敷RFP粉；溃疡较深，如波动明显，INH液加生理盐水冲洗脓腔后注入异烟肼，再加压包扎。, 5 8 u& R l( V7 b. a二、淋巴结强反应是目前最常见的异常反应，亦称BCG反应性淋巴结炎、化脓性淋巴结炎、卡介苗原发综合征。淋巴结强反应为自限性良性经过,大部分可自愈,通常不会影响生长发育与健康。新生儿BCG接种后14天至数年均可发生，常发生于BCG接种后2个月左右。据报道国外2岁以下BCG接种儿童淋巴结强反应发生率为0.1%-4.3%,国内为0. 05%-0 .22%。3 k) N5 T9 |8 o0 0 g. t（一）发生原因: 6 H6 G9 I! 0 N- f2 p1. 菌苗;（1）活力较强的菌株（特别是残余毒力较大的）产生强反应较多,是发生淋巴结反应的主要原因。（2）与制做菌苗时菌块摇散的均匀度有关。若菌苗块多，易在淋巴结滞留而产生强反应。3 K& h, x6 Q |; b5 8 p2. 接种技术（1）菌苗未摇匀、菌苗沉淀、菌液太浓。 8 Q4 X7 H/ _/ c* G3 o（2）注射部位过深。: & C7 s, x; MV/ - q5 （3）超剂量接种。3. 儿童年龄：年龄越小发生淋巴结强反应频率越高。* ( ( 2 J2 m. r! P（二）临床表现卡介苗接种后同侧腋下和/或锁骨上淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃。早期可先后出现1-数个淋巴结肿大，触之有弹性，与周围无粘连，可移动。淋巴结继续增大，多个淋巴结可融合，与皮肤粘连，皮肤呈暗红色。肿大淋巴结从中心部位开始逐渐软化，形成寒性脓疡（不热、无压痛、有波动），可自发破溃。; T+ p; a( |+ p% A: H y淋巴结肿大直径多为2-3cm，也可见直径4-6cm，。淋巴结一般增长缓慢，个别增长快时可出现皮肤毛细血管扩张。严重者可致淋巴管炎，接种侧皮色暗红和肿胀，压之退色，系淋巴回流受阻所致。（三）早期发现) Z% d Q/ yFBCG接种所致淋巴结肿大为无痛性，家长常常不能及时发现，临床医生的误诊以及免疫接种及监测时漏检淋巴结导致医源性延误，失去最佳治疗时机。因此：区县结防所、计免科：应加强宣传培训，普及BCG接种知识，使家长、临床医生能够做到早期发现，正确诊断，及时治疗。# U4 q7 W5 Q5 w h& o医院产科：BCG接种人员应告知家长注意观察新生儿BCG接种后淋巴结反应，新生儿出院后的健康查体要检查淋巴结反应。 J A( J% K E3 s% II医院免疫接种门诊：在建证及接种其它疫苗前应常规检查BCG接种同侧锁骨上和腋下淋巴结反应。区县免疫监测门诊：十二周阳转监测的同时必须检查淋巴结。（四）结素试验结素试验强阳性或阳性反应# X2 ; Y- v( O9 ?$ d（五）实验室检查1. 分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌，培养可呈阳性，菌型鉴定为卡介菌。2. 淋巴结组织病理检查为结核病变。& B6 B, ! V% A& E! mA（六）鉴别诊断BCG接种所致淋巴结肿大常被误诊为淋巴结核。3 B) X8 y7 a( L+ 8 % KR与淋巴结核的鉴别并不困难：有结核接触史，结核中毒症状，通常肿大淋巴结的引流部位有结核原发病灶，如肺部有结核病灶。严重者结核菌进入血行，引起全身播散，各脏器所属淋巴结也肿大。菌型鉴定为结核杆菌。（七）门诊宣教1.目的：消除家长对BCG接种反应的疑虑，以平和心态积极配合治疗。不再辗转各医院，贻误病情，增加经济负担。使以后治疗工作顺利进行,避免医疗及费用纠纷。2. 内容a)儿童结脑、粟粒结核等严重结核病的发病率和病死率。b)接种BCG的正常反应过程：局部反应和淋巴结反应. z% B5 j) AD$ G, a s% eqc)淋巴结异常肿大的原因：发生率、菌苗残余毒力（免疫力与淋巴结反应）、个体差异。1 h& Y6 v; 4 F# m. y8 bd)淋巴结肿大的性质：可自愈、不影响生长发育、不影响健康、没有后遗症、只有局部反应、有全身症状及时综合医院就医。0 k/ ?+ k3 |6 S9 ny1 re)除外淋巴结核、囊肿、炎症、肿瘤：淋巴结核有与传染源密切接触史，有结核中毒症状等。淋巴结炎有症状，抗菌治疗有效。囊肿和肿瘤的病史和部位、性质等。f)治疗：使用抗结核药的根据、安全性、剂量、如需用RFP，解释化验肝功能的必要性。7 7 q/ z/ F; u9 U; D! K# s) J. ug)转归：疗程较长、淋巴结吸收、脓肿破溃需外科换药治疗后痊愈。有内科治疗和外科手术治疗可选择。h)治疗期间：观察有无服药反应、淋巴结的变化、定期门诊或电话了解病情发展。2 _/ M* j/ 8 y yi)治疗费用：只限于与治疗淋巴结反应有关的医疗费用可以报销。外科手术治疗有报销比例。3. 注意& K6 x- T% N4 y% E1 L, M6 W- fa)各区县负责本辖区接种单位的淋巴结反应。如有外区接种，家长自愿就近治疗，不应拒绝。|8b) 态度要热情，耐心、谨慎，不卑不亢，取得家长的信任。( S4 G( # L- p6 Z b( Ic)根据家长接受能力及问题,有针对性地讲解。d)不要涉及接种人员技术问题，发现没有规范操作及时反馈至接种单位。若非本辖区可由市CDC转告。（八）治疗我国各地报道：全身治疗有效，疗程较长；早期手术切开后常不易愈合，故一般不做早期手术切开。/ W/ t |0 H4 C5 B1. 部分婴儿肿大淋巴结液化形成寒性脓疡并脓疡有破溃趋势时，参照局部强反应的局部治疗。26 n8 ?2 k/ ! Q; S& / w2. 若脓疡自发破溃，用20%PAS油膏或RFP粉剂涂敷。) m! k1 F1 j: o g, C! R(九) 转归淋巴结炎经治疗后可以完全或大部分吸收，或钙化，破溃愈合后皮肤留有瘢痕。并发症- 3 S; h! B. g: ?# b一、瘢痕疙瘩8 Z0 l; 5 o- f: zBCG接种形成的瘢痕疙瘩是接种局部纤维组织过度增生，为非特异性异常反应。有瘢痕体质家族史者多见。瘢痕疙瘩明显高于皮肤，形态不一，皮肤表面呈紫红色，表面光滑发亮，坚韧而有弹性，有时可见毛细血管扩张。临床症状轻微，可有轻触痛或微痒。 u6 7 C1 z# A! U M. 发生原因推测与以下因素有关：1. 种族，东方人较西方人多见。5 m& s5 K1 a# b; M# m# Q4 k3 E2. 青春期前后内分泌改变，女多于男。7 B# DZ$ o& u6 G) f. W; W/ a3. 机械性刺激，如衣服摩擦，接种后瘙痒抓伤。4. 结素试验阳性者易出现，具有变态反应体质者易发生。7 n3 n9 M6 AT1 p8 t5. 接种部位在肩部或三角肌上部易出现。目前尚无可靠的治疗方法。不宜外科切除，手术后均会复发，且较术前瘢痕增生更严重。皮肤专科采用局部注射软化瘢痕治疗方法有一定疗效。二、骨髓炎; 2 , z9 lR) t3 y$ J) y# Q由BCG引起的骨髓炎发病率极低，全世界范围内是0.18/100万接种人数。BCG性骨髓炎是一种迟发并发症，从接种至出现骨症状的间隔时间数月至数年。（一）临床表现发病前多有接种部位引流区化脓性淋巴结炎，好发部位以四肢长骨，尤以股骨、胫骨、骨骺及股骨颈为多见，可单发也可多发，有的病例可形成脓肿。本病呈慢性良性过程，症状一般轻微，可有轻度发热、病变部位肿胀、轻度疼痛与功能障碍，患儿全身健康状况良好。（二）诊断标准0 2 Q( k# U2 c( ) d J1. 有接种BCG史，以卡痕加以验证。2. 无结核病接触史。3. 有典型的骨髓炎X线片改变。8 x* L8 , w, j: 4. 从患处分离出符合BCG菌株或镜下可见抗酸杆菌。- f% 9 _% X9 s1 W1 h6 K, W5. 组织病理学改变见有上皮样肉芽，见或未见抗酸杆菌。6. 须除外有肺结核。（三）治疗和预后不伴有全身播散性者经抗结核治疗预后良好。 c) x ?2 G8 I, A/ _7 r 三、全身播散性BCG感染由BCG接种引起全身播散性结核病是非常严重的并发症，发生率为0.022/10万。患儿大多有免疫缺陷，如低丙种球蛋白血症、血清免疫球蛋白低下，IgA缺乏和细胞免疫功能缺陷。因此，患有免疫功能缺陷或重症营养不良的儿童应暂不接种BCG。卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜炎等其它部位结核。一般表现长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染。+ / W& r$ e$ 3 u. h+ _（二）诊断诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介菌株。) K4 B( F# S- C2 e/ I u（三）处理原则3 b D: Z/ B6 u联合抗结核治疗，一经发现，转上级专业医疗单位诊治。诱发疾病过敏性紫癜. A# N, w! p# tBCG是一种抗