临床医生看电子病历.doc

随着计算机技术和通信技术的飞速发展，人类正面临着一场信息产业的革命。医疗信息处理也应进行相应的改革，跟上时代脚步。 我从95年起逐渐接触到所谓的电子病历。我所在的科室是肿瘤科，主要对肿瘤患者进行化疗，病人和工作的重复性较大。出于减少工作量的目的，开始将病历从手写改为计算机录入，当时用的是WPS中文系统。为了提高工作效率，我还将体格检查、主任查房、各种肿瘤的基本治疗方案及各种常用操作都做成相应的模板，应用时进行复制和必要的修改。这样大大地节省了时间，也使许多文字书写规范化，逐渐得到了大家的认同。在我的带动下肿瘤科的大多数病历都用计算机录入，总数已达1000余例次。在医院计算机室开展正式的电子病历工作后，我荣幸地作为一名临床医生参加了此项工作。 随着国家金卫工程军字1号的开展，真正的电子病历在我院现已初具规模。而现在的电子病历的范畴也越来越大，包括医生工作站、护士工作站、费用结算等。 在医生工作站上，可以实现给病人开医嘱、写病历、开各种化验单、查看化验结果、开各种检查预约单、看到文字甚至图像的检查结果、学习病历、药品信息查询、进行病历检索等功能。并且在运用这些功能时还有许多方便之处：如可将有些常用的几条甚至十几条医嘱做成一个套餐医嘱，应用时选择即可；可将典型的病例做成病历模板，其他病历在模板的基础上修改；可将有些常用的操作记录（如经典的手术记录、胸穿腹穿等）做成模板，应用时调出后稍做修改即可。在查看化验结果时可自动将多组数据生成图表。这些功能既方便了医生，又使病历、医嘱及检查等书写更规范，减少差错。 在护士工作站，直接接收医生工作站的医嘱,并自动分为临时医嘱和长期医嘱分别处理；处理医嘱时可自动进行药物、处置和用品的计价；可以处理入院的新病人、预处理出院病人和查看候床病人等。 我应用医生工作站后，明显地感到工作效率提高了：书写病历时，一些典型的症状、检查和治疗等可以通过块复制来减少转抄的繁琐。如果出现笔误，修改后重新打印即可。运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至十几条医嘱，同时也规范了医嘱，减少了差错。与临检科室联机后可以直接查看化验检查的结果，加快确诊的速度，缩短了平均住院日。通过以上方法辅助提高了医疗质量。 以上功能在解放军总医院的医生护士工作站中已能运行，下面我想从一个临床医生的角度，对医生工作站的功能提一些改善或补充的想法： 1处方：开处方也是医生的日常工作之一，现在的药品种类繁多，对于新医生或进修医生，各种药品的规范化名称及正确剂量不容易掌握，再加上医院药品还分为自费药、公费药、贵重药等，更是给医生带来很大的不便，处方书写经常容易出错。在医生工作站中如果能加上处方的功能，包括正确完整的药名、浓度及剂型、常用的剂量等等，再把所有药品按自费药、公费药、贵重药分类，用时也象下医嘱的那样按拼音字头输入选择后，统一打印出处方，那将会给临床医生带来极大的方便，也可减少差错。如果能和护士工作站及药局联系起来，也同时减少了护士的工作量。另外在门诊，开处方更是医生的常事，如果有此项功能，再加上类似的套餐处方，那将更会受到医生欢迎。 2建立护理信息系统：这不仅可以使护理信息规范化，减轻护士繁杂的手工抄录工作，还提高了临床护理工作的质量。本系统由病房护士根据患者临床症状，确定出护理诊断和具体护理措施，生成相应的护理计划表及护理病历，供临床实施。本系统共享病房信息系统中的资源，如患者的各种一般情况等，均可直接由该数据库中提取，转录到相应的护理信息库中使用。本系统还可根据临床确定出护理诊断，由护理信息库自动形成适合于该护理诊断需求的各种具体护理措施，还可指出该护理诊断产生的各种原因，同时打印出对该患者的具体护理计划表及护理病历。本系统的运行，可制定出对一级护理，二级护理，危重病的临床护理实施计划表，形成护理病历文件。这些文件是护士对病人进行护理的依据，同时也为医护人员及时了解和分析病人的治疗、护理情况带来方便，也有利于总结和积累治疗、护理经验，是提高临床治疗和护理质量的重要措施。本系统还能建立标准格式的护理计划表及护理病历，层次清楚，符合常规要求，不仅减轻了护理工作中信息处理的劳动强度，还提高了临床护理的质量。它不仅是一个可供临床应用的咨询决策系统，而且也是对低年资护士进行教学培养的有力工具。 3加强药品器材管理信息系统：随着医药工业的飞速发展，在抗菌素、抗肿瘤药、心脑血管等领域的新药层出不穷。此系统应能向临床医生及时地提供各种药物的商品名、化学名、临床适应征、副反应、与其他药物的配伍禁忌、剂量和用法等信息，这将会给临床带来极大的方便。（这些信息将由各医药公司提供详细资料，或向临床医生收集）。同时此系统还应有面向药房的服务功能：提供各种药物的厂家、价格、有效贮存期、库存量、毒麻放药品等信息，对药品的采购、贮存等环节进行有效的信息化管理，那必将带来良好的经济和社会效益。同样的功能也适用于医用器材的管理。但此系统所需的工作量极大，还需不断更新，可以由大药厂或大医药公司提供资金及信息，协助制作。以上基本功能在现有的医生工作站中已具备，但因为此方面信息对临床医生十分重要，故仍要充实数据，增加功能。 4远程会诊系统：随着网络技术的发展，使网上快速传输文字、图象或声音成为可能，医生可以在家中或异地通过网络了解病人的信息，实行远程会诊，这可以解决医疗资源偏态分布，有利于提高医务人员医疗水平，减少病人和家属的流动及痛苦，节省费用支出。医生工作站投入使用，电子病历形成后，为远程医疗和问题讨论提供了更好的环境和方便的条件，在此基础上扩展远程医疗的功能，医生可以在任何具备网络功能的地方，调出病人的信息，进行诊断，提供最佳治疗方案；同行们也可以就某个问题进行在线的讨论，相互提高诊治水平。这些方法比目前已有的手段会更加快捷、方便、经济和高效。我们还可充分利用医院和各专家的知名度，在网上按专业或专家分别做成主页，提高医院的社会知名度，增加服务效益；同时还可加强国际间的学术交流。 5远程家庭保健和心理医学咨询：随着人们生活节奏的加快，好多人无法亲自来医院诊治，我们可以通过网络进行家庭保健知识的宣传，解决许多人的小毛小病。通过网络可以 从病理学、诊断学、手术方法等方面向患者解释病情及治疗方法，会收到很好的效果。患者碰到不明白的问题，可随时通过网络向虚拟医院提出咨询，以获得进一步解释。当患者经过计算机讲解后，再与医生讨论病情及可取的治疗方案时，医患之间的沟通就减少了许多困难，可以进行更进一步的讨论。同时现代社会又出现许多心理障碍方面的问题，这是西方社会最普遍的远程医学服务，病人的需求也最多。远程心理学咨询设备要求相对简单，医师与患者直接面对面服务，对病人极为方便，而且在偏远地区缺乏心理及精神医学医师的情况下，建立这一手段就更有意义。在美国远程心理医学服务是较早开展的一项服务，自60年代以来一直受到患者的欢迎，据统计，占全美远程医疗量的20%。相信随着我国社会的发展，心理疾病所占的比重也会越来越大，此方面的服务也将受到更多的人，尤其是高层次人的欢迎。 6法律系统：随着人们法律意识的增强，目前与医疗有关的法律问题越来越多，医疗纠纷和医疗官司也有逐渐增多的趋势。而国内医生对有关的法律知识普遍比较缺乏，而懂医学的律师也同样缺乏。如果有这样一个系统，汇集所有与医疗有关的法律知识，能帮助医生或患者家属解决医疗纠纷或医疗官司，那将受到欢迎，也可能有较好的社会和经济效益。 7医疗保险系统：医疗保险事业在我国势在必行，医院的结算系统与保险公司联网，可实现医疗费用主管机构、医院与个人之间的医疗费用快速、准确的结算，方便患者，从根本上改变医疗费用结算方式。另外有关保险的范围、权限、受益等诸多问题，也应在网络上得到咨询。 8科研系统：科研工作离不开病历资料和科技信息，电子病历的建立为医生提供了大量的病人原始资料，有必要在医生工作站上提供某种方法，使医生能充分利用电子病历资料和科技信息，加强科研服务，尽可能地去满足科研活动对科研资料的需求。另外在课题申报方面，医生和科研人员往往要花很多时间查询国家科技政策和各种科学基金方面的信息。在此系统中汇集上述方面的消息，在课题申报前，让医生及科研人员及时了解科技发展的规划、计划、政策、规定和各种科学基金指南方面的信息，这会给使用者带来许多方便，也提高了使用者中标的机会。同时开展计算机检索服务，重视学科发展方向或最新研究动态方面的信息，让医生和科研人员瞄准该学科的前沿热点问题进行研究。 9医用书库：提供各种数据库，包括文献库（书目、全文）、事实库（法规、手册、指南）、多媒体库（解剖图谱、医学影像学切片图像）及公用软件数据库，使医生在查询时方便使用。尤其是建立一套三维的解剖图谱，那对临床将是非常实用的。 10远程网络医学再教育：医生和护士在毕业后都面临知识更新即再教育的问题。通过网络，医生可以从这里得到最新的医疗技术信息，可以就疾病的诊断治疗问题查询在线医师手册，可以在计算机网络上实行模拟手术。通过网络医师和护士可以看到复杂手术过程的示教、模拟的人体解剖、模拟的临床急救等医学知识。有些国外虚拟医院采用多媒体计算机网络技术，在计算机屏幕上显示患病部位的解剖图、症状说明和可选的治疗方法等一系列动画画面，使医生和护士在毕业后可尽快得到专业知识的更新和提高。 另外，医生工作站目前最迫切要解决的问题是输入方法，许多医生，尤其是刚接触计算机的医生最慢的是文字输入，这也是提高工作效率的一个颈瓶。如果能利用某些方法如语音输入，扫描机扫描等，加快输入速度，那将起到事半功倍的效果。而且现在语音输入或扫描的技