呼吸内科大病历.doc

张亚珍 住院号011入 院 记 录 住 院 号 011 姓名： 性别：年龄： 职业：民族： 婚姻：出生地： 住址：入院日期： 记录日期：病史叙述者： 可靠程度： 病 史主 诉：反复胸骨后疼痛一年。现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。 既往史平素健康状况：良好 一般 较差传染病史：无预防接种史：不详过敏史 无 有 过敏原： 临床表现：外伤史及手术史：无系统回顾（有画无画阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统 慢性咳嗽咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 循环系统 心悸 活动后气短 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥 消化系统 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸泌尿生殖系统 腰痛尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 浮肿 造血系统 乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 内分泌与代谢系统 食欲亢进食 欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩神经系统 头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 个人史 出生地 大安市 从事何种工作 农民 地方病地区居住情况 无 冶游史 无嗜烟（无 有）约 年，平均 支/日。戒烟（未 已）约 年嗜酒（无 偶有 经常）约 年，平均 两/日。其它：无婚姻史 结婚年龄 23 岁 配偶情况 健康月经及生育史初潮 15岁每次持续 5 天 末次月经日期 绝经年龄 岁 周期 28 天经量（少 一般 多） 痛经（无 有） 经期（规则 不规则）妊娠 1 次 顺产 1 胎 流产 0 胎 早产 0 胎 死产 0 胎难产及病情：无家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在 患病 已故 死因母：健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹：健康 子女及其他：健康体 格 检 查体温36.6 脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg一般状况 发育： 正常 不良 超常 营养：良好 中等不良 恶病质面容： 无病容 急性 慢性病容 其它（ ）表情（自如痛苦 忧虑 恐惧 淡漠）体位： 自主 半卧位 其它（ ） 步态：正常不正常神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作不合作皮肤粘膜 色泽： 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹： 无 有（类型及分布： ）皮下出血： 无 有（类型及分布： ） 毛发分布： 正常 多毛 稀疏 脱落（部位： ） 温度与湿度： 正常 冷 干 湿 弹性： 正常 减退水肿：（无 有 部位及程度： ） 肝掌： 无 有 蜘蛛痣： 无 有（部位 数目 ）其它：无淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点 ） 头 部 头颅 大小（正常 大 小）畸形（无 有 尖颅 方颅 变形颅）其他异常 压痛 包块 凹陷 其它 （部位： ） 眼 眼睑： （正常水肿 下垂 倒睫） 结膜（正常 充血 水肿 出血）巩膜： 黄染 （无 有）眼球：正常 凸出 凹隐 震颤 运动障碍 （左 右 ）角膜：正常 异常（左 右 ）瞳孔：等圆 等大 不等 左 3 mm 右 3 mm对光反射：正常 迟钝（左 右 ） 消失（左 右 ）其它：无耳 耳廊 正常 畸形 耳前瘘管 其它： （左 右 ）外耳道分泌物（无 有 左 右 性质）乳突压痛（ 无 有 左 右 ）听力粗试障碍 无 有（左 右）鼻 外形（正常 异常） 其他异常（无 有） 鼻翼扇动 鼻塞 分泌物鼻窦压痛 无 有 （部位： ）其它 无异常口唇：红润 发绀 苍白 疤疹 皲裂 粘膜：正常 异常 （苍白出血点 ）腮腺导管开口：正常 异常 （肿胀 脓性分泌物）舌 ：正常 异常（舌苔 仲舌震颤 向 左 右偏斜）齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线齿列：齐 缺牙 - 龋齿 - 义牙 -扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：正常 嘶哑颈 部 抵抗感 无有 颈动脉：搏动正常搏动增强 一侧减弱（左 右 ）血管杂音颈静脉：正常充盈 怒张 气管：居中 偏移（向左 向右 ）肝颈静脉回流征：阴性 阳性甲状腺：正常 肿大 度 对称 侧为主：弥漫性 结节性：质软 质硬其他异常：无 有 （压痛 震颤 血管杂音）胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸膨隆或凹陷（左 右 ）心前区膨隆 胸骨叩痛乳房：正常对称 异常：左 右（男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）肺 视诊：呼吸运动 正常 异常： 左 右（增强 减弱 ）肋间隙 正常 增宽 变窄 （部位： ）触诊：语颤 正常 异常：左 右（增强 减弱）胸膜摩擦感 无 有（部位： ）皮下捻发感 无 有（部位： ）叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 （部位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：右 7 肋间，左 7 肋间移动度：右 6 cm，左 6 cm听诊：呼吸 规整 不规整呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： ）啰音 无 有 干性：鼾音 哨笛音湿性：大 中 小水泡音 捻发音（部位见图）语音传导 正常 异常：减弱 增强（部位： ）胸膜摩擦音 无 有（部位： ）心 视诊：心前区隆起 无 有 心尖搏动正常 未见 增强 弥散心尖搏动位置 正常 移位 （距左锁骨中线内 外 0.5cm）其他部位搏动 无 有（部位： ）肋间左(cm)右(cm)触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清震颤 无 有（部位 时期）2.02.03.52.53.55.57.5心包摩擦感 无 有叩诊：相对浊音界：正常 缩小 扩大（右 左）听诊：心率 82次/分 心律（齐 不齐 绝对不齐）心音 S1正常 增强 减弱 分裂S2正常 增强 减弱 分裂S3无 有 S4无 有 A2P2 左锁骨中线距前正中线8cm额外心音 无 奔马律（舒张早期 收缩期前 重叠） 开瓣音 其他杂音 无 有（描述强度、传导）周围血管 无异常血管征 枪击音 Duroziez二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 无腹部 视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹（腹围 cm）舟状 尖腹胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐 正常凸出 分泌物（性质 ）其他异常：无 有（腹壁静脉曲张 腹纹 手术瘢痕 疝）触诊：柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有反跳痛 无 有 （见图）液波震颤 无 振水声 无 有腹部包块 无 有 （部位 大小见图示）特征描述：肝：未触及 可触及：大小 cm 剑突下 0 cm特征描述：胆囊：未触及 可触及：大小 cm压痛 无 有 Murphy征 阴性 阳性脾：未触及 可触及：肋下 cm特征描述：肾：未触及 可触及：大小 硬度 压痛 移动度输尿管压痛点 无 有（部位： ）叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失）肝上界位于右锁骨中线 6 肋间移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有（左 右 ）听诊：肠鸣音 正常 亢进 减弱 消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有（部位： ）生殖器 未查 正常 异常：肛门直肠 未查 正常 异常：脊柱四肢 脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸）棘突：压痛 叩痛 部位：活动度 正常 受限四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 下肢静脉曲张 部位及特征：神经系统 腹壁反谢（正常） 肌张力（正常）肌力（ 5 级）肢体瘫痪 无 有（左 右 上 下）肱二头肌反射 左（正常）右（正常）膝腱反射 左（正常）右（正常）跟腱反射 左（正常）右（正常）（符号 表示亢进 表示消失 表示减弱）Hoffmann征阴性 阳性（左 右） Babinski征阴性 阳性（左 右）Kern