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小儿支原体肺炎 1 2 概念 支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 旧称原发性非典型肺炎 冷凝集阳性肺炎 是由支原体 mycoplasma MP 感染引起的 基本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变 3 病因 本病主要病原为肺炎支原体 mycoplasmaPneumoniae 是介于细菌和病毒之间的一种 胸膜肺炎样微生物 为已知独立生活的病原微生物中的最小者 能通过细菌滤器 需要含胆因醇的特殊培养基 在接种10天后才出现菌落 菌落很小 很小超过0 5mm 病原体直径为125 150mm 与粘液病毒的大小相仿 无细胞擘 故呈球状 杆状 丝状等多种多形态 革兰氏染色阴性 能耐冰冻 37 时只能存活几小时 4 流行病学 本病主要通过呼吸道飞沫传播 平时见散发病例 全年均有发病 以冬季较多 约每隔3 7年发生一次地区性流行 其流行特点为持续时间甚长 可达一年 如北京地区1990年流行自1990年1月至91年3月 持续一年二月之久 5 临床表现 1 潜伏期约2 3周 8 35天 2 症状轻重不一 大多起病不甚急 有发热 厌食 咳嗽 畏寒 头痛 咽痛 胸骨下疼痛等症状 体温在37 41 大多数在39 左右 可为持续性或弛张性 或仅有低热 甚至不发热 6 临床表现 咳嗽为本病的突出症状 一般于病后2 3天开始 初为干咳 后转为顽固性剧咳 常有粘稠痰液 偶带血丝 少数病例可类似百日咳样阵咳 可持续1 4周 7 临床表现 3 体征肺部体征多不明显 甚至全无 少数可闻及干 湿罗音 但很快消失 故体征轻微与剧咳及发热等临床症状以及胸片阴影显著不一致 为本病的特点之一 症征不符 婴幼儿起病急 病程长 病情重 表现为呼吸困难 喘憋 喘鸣音较为突出 肺部罗音比年长儿多 8 临床表现 支原体肺炎可伴发多系统 多器官损害 呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜 表现为麻疹样或猩红热样皮疹 StevensJohnson综合征等 偶见非特异性肌痛及游走性关节痛 胃肠道系统可见吐 泻和肝功损害 血液系统方面较常见溶血性贫血 9 合并肺炎支原体感染的StevensJohnson综合征的患者的口唇改变 合并肺炎支原体感染的StevensJohnson综合征患者的典型的皮肤多形性红斑 10 X线检查 X线 病变多见于下叶 早期主要是肺间质性炎症改变 表现为肺纹理增多及网状影 当肺泡内渗出较多时 则出现斑点状模糊影 病变的分布和形态个体差异较大 多数呈节段性分布 少数为小斑片状影或大叶性实变 较典型的表现为自肺门附近向肺野外围伸展的大片扇形影 其外缘逐渐变淡而消失 鹅毛扇 实变病灶密度多较淡 病灶中多见肺纹理影 若病变区支气管内分泌物阻塞可有区域性肺不张 表现宽或窄的带状影 少数患者的病灶可呈分散的多发斑片状模糊影 病变多在2 3周内消失 少数治疗不及时可发展成肺脓肿 11 12 X线检查 CT 本病早期主要改变为肺间质炎症 CT检查可见病变区肺纹理增粗而模糊 高分辨力CT显示更明确 由于支原体肺炎渗出性实变较淡 CT可较清晰地显示其内走行的肺纹理 磨玻璃样改变 13 14 病程 自然病程自数至2 4周不等 大多数在8 12日退热 恢复期需1 2周 X线阴影完全消失 比症状更延长2 3周这久 偶可见复发 15 诊断 诊断要点为 持续剧烈咳嗽 X线所见远较体征为显著 白细胞数大多正常或稍增高 重症患儿可见有白细胞降低 血沉多增快 青霉素 头孢类抗生素无效 血清特异性抗体测定有诊断价值 临床上目前常用ELISA法检测肺炎支原体特异性IgM抗体 MP IgM一般在病后一周可检测到 但病情越重 MP IgM出现越晚 阳性率越高 至3 4周达高峰 以后降低 2 4个月时消失 此外 还有补体结合试验 间接血凝试验 间接免疫荧光法等用来检测肺炎支原体肺炎血清特异性抗体 PCR检测MP DNA 此方法简便 特异性及灵敏度高 已经在临床上开始应用检测肺炎支原体 用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久 常要2 3周 因此对临床帮助不大 16 鉴别诊断 肺结核 细菌性肺炎 百日咳 伤寒 传染性单核细胞增多症 风湿性肺炎 17 治疗 综合治疗一般治疗呼吸道隔离护理氧疗对症处理祛痰平喘 18 治疗 抗生素应用首选大环内酯类抗生素 目前临床上以阿奇霉素为首选药物 剂量5 10mg kg d 每日一次 口服或静脉注射均可以 根据病情确定疗程 此外红霉素也可使用 8岁以上儿童可选用盐酸米诺环素或多西环素口服 19 治疗 重症患儿可适时应用肾上腺糖皮质激素治疗 常用的甲泼尼龙1 2mg kg d 疗程10 14天 恢复期实变吸收不明显者可纤维支气管镜酌情灌洗治疗 当重症病例有肺外并发症者 如中耳炎 胸腔渗出液 溶血性贫血 心肌炎 心包炎 脑膜炎及皮肤黏膜综