小儿脑瘫康复治疗ppt课件.ppt

第三节小儿脑瘫 CP 康复 天津市残疾人原宽立 1 绪论 小儿脑瘫是儿童常见的脑功能障碍综合征 无论是发达国家还是发展中国家 都有一定的发生率 发达国家患病率2 3 国内最新资料显示 2 2000年第五次人口普查显示 0 6岁肢体残疾儿童43 4万 综合残疾儿童32 4万 肢体残疾中第一位是脑瘫 占36 86 2001年全国0 6岁残疾儿童抽样调查结果显示 残疾儿童现患率1 32 其中肢体残疾占五类残疾中的24 69 综合残疾占23 2 合计约47 89 3 我国2001年流行病学调查 脑瘫儿童的发病率为1 92 按每年我国有2000万新生儿出生计算 每年新增脑瘫患儿40000例以上 为此 脑瘫是引起儿童肢体残疾的重要原因 它严重影响着儿童的健康发展 若不能及早发现 及早诊断 及早康复治疗与训练 将会导致小儿终身残疾 给家庭及社会带来极大负担和压力 4 第一节脑瘫的定义或概念 脑在发育成熟前因受到损伤或发生病变而引起的 以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征 其主要表现为 中枢性运动障碍和姿势异常 同时经常伴有不同程度的智力障碍 语言障碍 癫痫及视 听觉 行为和感知异常等等多种障碍 5 第二节脑瘫的发生原因 脑瘫发生原因较复杂 约有80 以上的病儿可追查出较明显的致病原因 但仍有15 20 发病原因尚不清楚 直接的原因是脑损伤和脑发育缺陷 根据脑组织的损伤的时间先后次序大致可划分为三个期 出生前 胎孕期 染色体异常 病毒感染 风疹 病毒 巨细胞病毒 受放射线照射 一氧化碳 有机汞中毒 孕妇重度贫血 妊娠中毒症 胎盘异常等 注 胎儿脑在妊娠期前三 四个月内发育最快 这个期间若受损害 比妊娠后期为重 病变残留程度不仅严重而且范围也广泛 6 围产期 胎产期 各种因素所致脑损伤 脑缺氧 早产儿 低体重儿 过期分娩 小儿心肺异常 呼吸障碍 小儿高胆红素血症 中枢神经系统感染等 新生儿期 出生后 中枢性神经系统感染 头颅外伤 呼吸障碍 持续性惊厥 脑血管障碍 急性小儿偏瘫等 7 第三节脑瘫的分型及临床表现 小儿脑瘫的表现形式多种多样 临床上一般将其分为痉挛型与非痉挛型两大类 美国脑性瘫痪协会 AACP 则以运动症状为主体进行分类 我国1988年在佳木斯市召开的首届全国小儿脑性瘫痪座谈会制定的标准也是参考此类标准而制定的 8 一 按临床特点分为 1 痉挛型最常见 约占脑瘫的70 主要病变在锥体系 主要表现为肌肉张力增高 肌肉僵硬并由此导致身体长期处于异常姿势 使患儿活动困难 被动运动阻力增高 有 拆刀样 痉挛 腱反射亢进 病理反射阳性 此型智力多受影响 9 2 手足徐动型较常见 约占脑瘫25 左右 主要为锥体外系 基底核损害 其表现为肌张力变化不定 在过高或过低之间波动 运动志愿与运动结果不一致 有不随意运动 病理反射阴性 多伴有构音障碍 10 3 共济失调型少见 约占脑瘫儿的5 左右 主要病变在小脑或大脑 其主要表现为肌张力偏低 平衡功能差 随意运动的协调性差 伴有意向性震颤和眼球震颤 病理反射阴性 亦伴有构音障碍 11 4 弛缓型 主要表现为肌张力低下 但膝反射可引出或亢进 一般多见于婴儿时期 5 强直型 肌张力高 运动阻力增大 有 铅管样 强直 12 6 震颤型 很少见 表现为四肢震颤 多为静止震颤 7 混合型 有2种或2种以上各类型的特点 常见于痉挛型与手足徐动型相结合者 13 二 按瘫痪部位分 1 四肢瘫 双上 下肢与躯干均受累 上 下肢程度类似 2 双重性偏瘫 四肢同时受累 但双上肢重 有时左右侧严重程度也不一致 14 3 双瘫 四肢均受累 上肢及躯干较轻 双下肢则较重 4 三肢瘫 三个肢体同时受累 可见双上肢 单下肢 亦可见于双下肢 单上肢 15 5 截瘫型 只有双下肢受累 双上肢基本正常 6 偏瘫型 一侧肢体及躯干受累 多见上肢较重 7 单瘫型 单个肢体受累 此型少见 16 三 按病情程度分 1 轻度 生活基本自理 2 中度 生活部分自理 但需一定的扶助 3 重度 生活完全不能自理 17 第四节正常小儿主要大运动发育程序 胎儿期 母亲感到胎动便是胎儿最初的运动形式新生儿 运动无规律 不协调 由于新生儿的大脑皮层发育不成熟 传导路线及神经纤维髓鞘没有完全形成 随着年龄增长 大脑皮层的功能逐渐健全 条件反射也日益增多 便逐渐掌握了各种新的运动和技巧 18 出生后3个月 抬头开始部分翻身出生后6个月 能翻身 开始坐出生后7个月 能坐稳 开始爬出生后8个月 爬行熟练出生后10个月 会站住出生后12个月 会走出生后13个月 独自行走很好 会拾起东西出生后18个月 会倒退步行 19 2岁 会上台阶 会踢球2岁半 会单腿站 跳跃3岁 跳跃 蹬车4岁 单腿跳5岁 沿直线走6岁 脚跟对着脚尖退走 单足站立10秒 能抓 蹦 跳 踢球 20 小儿的生长发育规律为 由上而下 由近及远 功能由低级到高级 由简单到复杂 由不协调到随意的过程 如先抬头而后会坐 站 走 四肢的生长及功能发育先近端后远端 先会粗大动作再会精细动作 年龄越小增长越快 运动能力的发育一般都随着大脑皮层传导通路及神经纤维髓鞘的发育完善逐渐提高 21 第五节小儿脑瘫的诊断评估 早期诊断 准确的评价是使脑性瘫儿得到理想的康复 有效的进行疗育的关键 因为婴儿期脑发育快 新生儿脑重340 400克 6个月约800克 三岁以前发育最快 60 越早可塑性越大 只有早发现才能早康复治疗 否则将失去最佳的脑功能恢复时机 健康儿的运动发育与脑发育同步 新生儿是以原始反射形式 脊髓反射形式支配运动 中脑以下中枢控制的运动为不随意运动 只有成熟的脑部 大脑调节低级中枢才能产生随意运动 所以早期进行功能训练 不仅促进脑损伤的恢复 控制疾病发展还能使患儿获得正常运动功能达到正常化 22 只有早期发现才能做到早期治疗 理由是 脑和神经系统发育在三岁前最快 早期脑的可塑性最大 波依他 认为生后2周即可能诊断脑性瘫痪 生后6个月做出诊断治疗效果最佳 他报道207名脑瘫儿 199名 96 1 通过康复得到正常化 性格形成主要在学龄前 特别是教育 心理 身体的康复应越早越好 日本对大阪某区新生儿运用 波依他 法进行了5年以上长期脑瘫筛查防治 发病率降至0 07 为此早期诊断和早期治疗是近年来脑瘫研究的重点 一 脑瘫儿早期诊断及临床体征 23 早期诊断对于本病的康复具有极为重要的意义 小儿脑瘫的诊断可以根据高危因素 神经症状 姿势和运动异常 肌张力异常进行诊断 对于发育期的婴幼儿 由于症状不典型 出现时间不一 则应以神经发育学 神经生理学为基础进行早期诊断 注 何时诊断才算早期诊断 目前意见尚未统一 有人认为在出生0 6个月 或9个月 内诊断者为早期 其中 在出生0 3个月诊断者为超早期 也有人认为婴儿早期脑瘫和轻度脑损伤难以区别 1 早期诊断 24 脑瘫儿的早期体征表现如下 1 出生时全身松软无力 俯卧位悬空 拖起时呈倒U字型 且没有或仅有少量运动 但亦有脑瘫儿患者不出异常 2 出生后没有马上出现呼吸或全身青紫 无力 呼吸延迟出现是脑部损伤的一个常见原因 2 体征 25 3 运动发育滞后延迟 如抬头 坐立或移动等动作较其他孩子出现的晚 4 有异常的运动模式出现 如不使用手或仅使用一只手 站立或学步时以前脚掌或脚尖着地 姿势笨拙等 26 5 喂食困难 常有吸吮 吞咽和咀嚼困难 还常出现呛咳 6 照料困难 在抱患儿或为其穿脱衣或洗澡时 四肢和躯干突然变得很僵硬 有的患儿由于全身松软无力 完全不能使自己保持在某一体位 使穿脱衣 洗澡等活动变得难以进行 27 7 出现不自主的运动 常发生于一岁以后 表现为不受控制的肢体和面部的怪异的动作 8 行为异常 成天哭闹 易激动或是异常的安静 不哭也不笑 28 需要指出的是上述早期体征并不是确诊的依据 只是一种提示 对早期发现具有重要的筛选意义 如需确诊需做进一步检查 29 二 脑瘫儿评估与评定对脑瘫儿童的评估 是制定康复的治疗 训练的重要依据 功能评定的意义有 了解患儿的能力和不足 存在的问题 需要哪方面帮助 了解患儿病情的发展情况 是好转还是恶化还是保持稳定不变 了解患儿是如何根据自身的残疾在进行调整和适应的 30 功能评定的方法一般有三种 询问法 向家长和照料人员询问有关情况 大的患儿可直接询问本人 观察法 仔细观察患儿与家人 其他人的相互作用 方式及运动 日常活动情况 检查法 通过特定方法了解患儿发育状况及各个方面的功能情况 31 脑性瘫痪儿童的功能评定主要应以日常生活活动评定为主 见中残联脑瘫儿童康复训练档案 对运动系统 感觉系统的评定亦是必不可少的 一 运动系统评定包括 1 肌肉张力检查2 肌力检查3 关节活动范围测量4 姿势与平衡能力的检查5 手 眼协调能力检查6 行走能力检查 32 二 感觉功能检查包括 视觉 听觉 痛觉 温度觉 触觉 关节位置的检查 如果患儿感觉有障碍时 则其对伤害性刺激的感受能力会受到影响 因此 应特别注意安全防护 在评定过程中 一定要注意消除孩子的陌生感和恐惧感 采用多种方法充分调动孩子的积极性 以获得孩子的配合 33 第六节小儿脑瘫康复治疗训练基本原则及注意事项 小儿脑瘫康复治疗训练应遵循以下基本原则 1 根据正常幼儿的正常运动发育规律进行训练 防止运动发育阶梯出现显著延长甚至脱节 2 要经常注意在各种位置保持正确的姿势 保持身体左右对称 3 发展患儿的调节平衡能力 34 除遵守以上三条原则外 还应注意以下事项 1 要有充分的耐心和信心 防止急燥情绪 2 按照先易后难的顺序 防止急于求成 3 采取多种训练方法 把游戏 玩耍结合到运动训练中 提高患儿的训练兴趣 4 两侧肢体应同时训练 特别要加强功能差的肢体功能训练 以防废用性退化 5 要对患儿生长发育 营养和预防各种疾病等进行定期测定和接种 35 第七节小儿脑瘫的康复训练与治疗一 各型脑瘫儿的训练目标 小儿脑瘫的类别不同 其训练目标不同 具体如下 1 痉挛型的目标 放松僵硬肌肉 避免痉挛体位的运动 预防畸形 36 2 手足徐动型的目标 抗徐动 学会用手抓握以稳定不自主动作 如果异常体位变化不定 按痉挛型的目标3 共济失调型的目标 改善跪位 站立位和行走时平衡能力 稳定的站立与行走 控制不稳定的抖动 尤其是双手 37 4 对所有脑瘫儿童的共同目标 尽量用正常方式运动 使用身体双侧 学会做日常生活相关的活动 使患者在卧 坐 跪 站立时保持伸直位 积极预防畸形 38 二 姿势异常的康复训练姿势异常是由于肌张力异常或各肌群张力不协调所致 如听任患儿长期处于此种姿势状态下 就会出现畸形 图1 其异常姿势控制训练的方法如下 1 保持良好的体位和姿势 头处于正中位 身体板直 既不前弓或后弓 也无扭曲 双上肢伸直活动时同时使用双手 通过双侧的髋 膝 踝或上肢同时均匀的支撑体重 图2 39 40 对有些患儿可采用器具或支托方能保持良好姿势 例如 沙 袋 特制桌椅等帮助保持良好姿势 图3 总的原则是 不要在某一体位保持太长时间 应定期变换体位和姿势 根据患儿发育阶段安排其体位与姿势 在每一种姿势下安排一些游戏及孩子感兴趣的事情 41 42 2 矫治性的姿势和动作设计和使用能对异常姿势起矫治作用的体位和动作或者与异常姿势相反的体位 下面为不同体位时的一些矫治性动作或姿势 43 卧位 此时常见的问题之一是双膝紧紧并拢甚至交叉成剪刀状 可使用厚尿布使之分开 图4a 如有角弓反张 则可使用侧卧位或仰卧位活动的方式 图4b 如果头总是朝向一侧 可将其处于一种需将头转向另一侧的位置 图4c 如果仰卧位因头部等控制不佳不能伸手活动 则可提供一斜板或胸前垫高以帮助其活动 图4d 44 45 坐位 若双腿朝内紧紧并拢 肩下降 双上肢悬前 腕 指屈曲 则应帮助其双腿朝外分开 并使其双肩上抬 双上肢朝外 图5a 对因痉挛而坐位困难者 可用双腿压住患儿下肢以进行控制 同时用双手帮助孩子控制和使用双上肢 图5b 46 有坐位平衡困难的孩子 为避免摔倒 坐位时双下肢呈W型 可使用 图5c 所示方法 双腿向前伸直坐着 如坐位时双腿分开 臀部后撅 肩后缩 则应使之躯干前倾 双腿并拢坐着 使其双肩向前 双上肢向内 图5d 47 48 站位很多脑瘫儿童因平衡能力差或肌张力 肌力异常 在站立时表现为独特的异常姿势 可通过提供支持使患儿平衡改善 从而使患儿站得较直 也可提供站立架而达到此目的 图6 49 50 矫治性携抱姿势 如患儿在卧位时双上肢屈曲 双腿绷直 在携抱时使其上肢伸直 双膝和髋屈曲 图7a 对于有严重痉挛而呈角弓反张姿势的患儿 可采用 图7b 所示的方式携抱 这样可使其双肩上抬 减轻双下肢痉挛 同时使其双下肢分开 对于有痉挛而身体前屈的儿童 则可采用 图7c 的方式携抱予以矫正 51 52 三 运动障碍的康复训练1 头部控制训练抬头和头部控制能力是正常儿童发育过程中最先需要掌握的技能之一 如果患儿不会抬头和控制头部 便很难学会其他活动 53 卧位时的训练仰卧位时 可通过使用色彩鲜艳且能发出声音的玩具吸引患儿抬头 图8a 如果患儿不能抬头 则可按 图8b 的方式让患儿俯卧 按从颈至腰骶部的方向用手指用力地按压脊柱两侧的背部肌肉 帮助他抬头 如果患儿是因背部肌肉力量较差而不能抬头 可在其前胸垫上厚毛巾或毯子来帮助他抬头 图8c 或将其面对面抱在胸前 与其谈话或做游戏 54 55 在这一体位下 患儿抬头所需力量要小的多 图8d 仰卧位时 双手抓住患儿的双侧上臂 轻轻地将其拉起来 直至其头稍后仰 再将其放下 如此多次反复 图9 注意 如果在拉起的过程中 患儿的头完全后仰或是双下肢出现僵硬的伸直时 则应停止这种训练活动 56 57 坐位时的训练当患儿在被拉起时不能控制头部的情况下 可将其坐于大人腿上 轻轻地使其稍后仰 并鼓励患儿保持抬头的姿势 随着其头部控制能力的增强 后仰的幅度可增大并可使其左右倾斜的练习和做一些游戏 图10 58 59 2 翻身活动训练这是在患儿获得较好的头部控制后 应立即开始的训练活动 首先 让患儿俯卧使用拨浪鼓或能发出声响的玩具 在其面前吸引他的注意力 慢慢将玩具移至侧方 鼓励患儿侧向伸手拿玩具 此时 再慢慢将玩具高度抬高 吸引患儿转身至侧卧甚至仰卧 如果患儿翻不过来 则可通过以手抬患儿的腿来帮助他 同样 也要做从仰卧位翻身至侧卧位的练习 可用玩具达到这一点 图11 60 61 3 坐位平衡训练如果患儿在坐位时不能保持平衡 首先可训练他的上肢保护性反应能力 方法是 让患儿仰卧在圆桶状物体或球上 缓慢地侧向滚动圆桶 鼓励患儿伸手保护自己 也可让患儿仰卧于训练者的腿上 做此练习 图12 当患儿获得了较好的保护性反应能力后 可让其坐起 双手在髋以上扶着患儿 使之向两侧和前后摇晃 训练他的平衡能力 图13 62 63 此外 还应训练患儿在坐位时伸手拿物体等和抗外力干扰平衡的能力 图14 4 抓握和伸手取物的训练有些脑性瘫痪儿童的手常呈握拳状 可通过以手指扣击其手的外侧缘而使之松开 扣击的顺序是从小指到腕部 这样可使其手部张开并抓握 图15 64 65 1 抓握能力训练对于手可张开但抓握有困难者 可将物体放入其手中 帮助他屈曲手指抓握住 注意拇指与其余四指的位置是相对的 慢慢的让患儿自己抓握 并在患儿抓握时 侧向推拉物体以增强其抓握力量 图16 两侧手都应反复做练习 66 67 2 伸手取物训练在患儿能较好地抓握置于其手中的物体后 应鼓励他伸手抓握物体 可在其伸手可及的距离内悬挂有趣的玩具等 吸引患儿伸手去拿 图17 68 69 5 爬行训练在患儿俯卧位能较好的控制头部时 应开始这项训练 其方法是 让患儿处于四肢跪位 将有趣的玩具置于其前方较远处 鼓励患儿爬过去取该玩具 图18A 如果患儿不能向前挪动下肢爬行 则可通过抬高其髋部来帮助他 图18B 除了向前爬还应该训练侧向爬行 向后爬行 图18C 有下肢痉挛的患儿 还可制作一简单的爬行车 让其俯卧于上练习爬行 图18D 70 71 6 站立和行走训练 1 站立位训练刚开始时 以双手扶住患儿的髋部 让其双脚分开 以便有较大的支撑面而使患儿站立 可侧向轻推患儿 使其学会重心的左右转移 也可前后轻推患儿锻炼他的站位平衡能力 图19A 随着患儿站位平衡能力的改善 可将双手移至患儿的肩部来给予支持或是仅让其抓住一绳索或带子来给予支持 图19B 图19C 72 73 2 行走训练可让患儿在简易平行杠中练习行走 也可提供学步车练习行走 图20A 当患儿行走能力改善但仍怕跌倒时 可用一宽带系在其胸部 由训练人员牵着跟在患儿后面练习行走 图20B 74 75 四 脑性瘫痪儿童日常生活活动和自理能力的训练1 饮食训练 1 进食时的姿势在给患儿喂食时一定要确保患儿处于一个良好的姿势 正确的姿势可使喂食容易且安全 否则会使喂食难于进行且不安全 基本的要点是 不要在患儿平卧时喂食 因为这样会增加呛咳的可能性 尽量保持直立的体位 头稍后仰 双上肢置于患儿身体前面 食物应从患儿嘴的前方或下方喂入 而不要从上方喂入 图21 76 77 2 嘴功能的控制可通过两种方式帮助患儿控制嘴部运动 训练人员或家长坐于患儿的前方 以中指和大拇指控制其下颌运动 从侧面以食指和中指控制下颌的上下运动 图22 78 79 3 进食和饮水训练可让患儿坐在椅子上或大人的腿上训练进食和饮水 对于尚不会进食的患儿 可用匙喂食 此时应注意的是 要将食物放入患儿的舌头当中 并用匙轻轻下压舌头 防止舌头将食物推出 可给予小块固体食物 以锻炼其咀嚼能力 如果其在咀嚼时需帮助才能闭嘴 可给予帮助 图23A 80 对于能力较好些的患儿 应训练其自己进食 治疗人员可坐于患儿前方 以一只手帮助患儿握住匙 将食物送入口中 另一只手帮助他保持另一上肢向前 手平放于桌上 图23B 已学会了自己进食的患儿 可能需要提供把手较粗的匙 提供一固定在桌边的木杆帮助固定 必要时还可使用夹板帮助患儿伸直上肢 图23C 在训练饮水中 应提供一特制的有缺口的水杯 以便于患儿无需头后仰就能饮到水 必要时可在杯上安装两个把手 便于双手抓握 图23D 81 82 2 穿衣训练 1 姿势将患儿抱坐在膝上 帮他穿衣服 如果在此姿势下穿衣困难 可让其侧卧或俯卧穿衣 应尽量避免在仰卧姿势下穿衣服 因为这样会使患儿肢体变得更僵硬 图24 83 84 2 穿衣动作可将穿衣动作分解成很多小的步骤 一步步地教会患儿去做 鼓励患儿自己动手 3 衣服的选择在患儿可以自己穿脱衣服时 最好选用宽松 领口和袖口都较大一些的衣服 扣子和扣眼最好能大一些 如能以尼龙搭扣固定 则更好 85 3 入厕训练适用于年满18个月的患儿 在开始如厕训练前 应先注意患儿每天大小便的时间和次数 了解其规律 然后便可在每天相应的时间内 将患儿放在坐便器上 如果患儿能将大小便解在便器里 就应给予表扬 如没有解出来 也不要责怪他 86 入厕训练的内容包括 以语言或手势表达大小便的需要 大小便自我控制能力的训练 男女厕所标志的识别 坐在便器上排泄 衣服整理训练 脱 穿裤子 拉平衣服 个人用厕卫生训练 以手纸擦干净 便后洗手等 训练中 可以通过示范的方法 教患儿如何入厕 如果患儿在某一环节上有困难 还应给予适当的帮助 如帮助患儿双腿分开 提供适当的辅助器具等 图25 87 88 4 洗澡训练 1 训练原则 要特别注意安全 水温一定要合适 以免烫伤 对有癫痫发作者应特别关照以防发作时跌伤 另外还应防滑 对于恐惧洗澡的患儿 可安排一些水中游戏活动 如在浴缸中放一些浮于水面的玩具等 使其在娱乐中慢慢适应 可根据具体情况制作一些辅助器具 如防滑垫 洗澡用手套等 89 2 训练方法先让患儿认识自己身体部位 并触摸自己的身体 做洗澡前的准备 然后可教患儿用擦了肥皂的手来洗身体 也可带上擦了肥皂的二指手套来洗澡 图26A 在开始时 先教患儿洗手 脸 胸 腹等 最后过度到洗背部 洗背部较难做到 可让其使用长柄洗背刷来洗背部 图26B 90 91 第八节目前主要治疗脑瘫的疗法从20世纪30年代起 大批欧美学者对脑性瘫痪的康复进行了广泛深入的研究并逐步取得了突破性进展 他们在系统研究正常小儿神经生理发育的基础上对脑瘫所表现的各种异常现象进行了长期细致的观察 分析 分别做出了独特的解释并各自创造了一套卓有成效的康复治疗方法 目前 在世界范围内影响较大 运用较多的主要有下列各流派的方法 92 一 Bobath 鲍搏丝 法Bobath法是英国理学疗法 它是以鲍搏丝夫人的长期治疗小儿脑瘫的临床经验为基础 由鲍搏丝的神经生理学关于姿势控制和小儿发育学理论发展成为当今小儿脑瘫康复治疗主要手段之一 受到各国学者的高度评价并被广泛应用 他们认为脑瘫所引起的运动发育障碍主要表现为 93 1 婴儿期的原始运动模式延长 使主动运动的产生受到限制 2 作为正常运动基础的正常姿势反射发育延迟 或发育不完善 此法的治疗重点可概括为 1 阻止原始发射 2 促进正常的姿势反射发育 3 发展正常的自动反射和运动能力 其具体训练方法上强调 按正常婴幼儿运动发育的各个阶段来进行训练 如 抬头 翻身 坐 爬 跪 站 走 94 二 Vojta 波依他 法此法是西德学者小儿神经病学博士波依他根据自己长期从事婴幼儿运动发育障碍的康复工作经验所创作 他认为 正常儿童对姿势的反应有一种天生能力 他称这种现象为自动的主动反应 并总结出用于筛查脑损伤 中枢性协调障碍及脑瘫的七种 波依他姿势反射 如测试中有三个反射出现异常反映 这个孩子可能有异常 95 如测试中有五个或五个以上姿势反射异常 这个孩子就必须进行系统康复治疗 治疗时主要通过刺激脑瘫儿身上的某些特定的激发点 使患儿产生翻身和匍匐爬行两种反射运动模式 他把匍匐爬行称做为人体所有协调运动的先导 通过对患儿反复不断的反射刺激 反射运动模式会不断重复出现 最后这些反射运动会变成主动运动 96 三 上田法上田正是日本爱知县立身心障碍儿童疗育中心第二青岛学园园长 小儿整形外科医生 在1988年创立了一种治疗小儿脑瘫的新手法 上田法 本法是其在长期临床实践中产生的疗法 对鲍搏丝法和波依他法提出质疑 其观点相异 本法对重度脑性瘫痪缓解挛缩 效果特别明显 理论观点有 97 1 对鲍搏丝法抑制异常姿势反射 诱发正常的翻正反应和平衡反应的治疗方法提出不同看法 1 脑性瘫痪的挛缩或过紧张的发生机制 至今虽有不同解释 而实际尚不清楚 2 用四肢近位的关键点来控制异常模式效果并不理想 效果只限于治疗师训练时间 对日常生活场面波及不到 3 对于是异常的反射性姿势模式导致挛缩 还是由于过紧张而产生了异常姿势模式 他认为挛缩 过紧张是元凶 如足外翻也是因挛缩而产生 因此 他认为解除四肢 躯干的过紧张 异常姿势便会云消雾散 98 2 否认挛缩按头 尾方向发展的说法 认为挛缩是从四肢的末端即足的拇趾和手的拇指开始向中枢方向进行 他调查了早期确诊的痉挛型脑性瘫痪 三至十二个月的患儿18名 初诊时 拇趾挛缩者6名 拇趾和足部挛缩者7名 未见有挛缩者5名 经追踪观察为拇趾先出现挛缩 接着为足关节 其中有4名以后涉及股内收肌 余下14名也呈同样模式 他还对运动发育落后 肌张力也异常 张力低下 过紧张 患儿做了回顾调查 也发现拇长屈肌挛缩有出现和不出现者 99 出现多在1岁前后 2 3岁也有出现 张力低下患儿出现挛缩者相当多 挛缩出现较早的患儿以后小腿三头肌也常出现挛缩 因此 他的结论为下肢拇趾最早出现挛缩 向中枢扩延 拇趾和足关节有可能同时出现 小腿三头肌呈可有可无程度 上肢也确认拇长屈肌挛缩 但不同于下肢 有拇指移至肘的情况 可能因上肢和下肢神经机构不同之缘故 100 3 把四肢末端 拇指 拇趾 挛缩称为末端挛缩 对脑性瘫痪挛缩现在拇趾出现 大多在生后3 6个月 称为初期末端挛缩 存在足关节部极轻的挛缩 即使目前尚无 早晚也会出现 可以作为早期诊断依据 患儿在1岁前后或到2 3岁时四肢末端出现挛缩者称为后期末端挛缩 挛缩的机制尚不清楚 后期末端挛缩可以使用上田法治疗 以促进恢复正常 101 4 他对解剖学家养老孟司的 中枢是末梢的奴隶 的观点赞同 即没有末梢 手 足 也没有中枢 脑 就象市长和市民的关系那样 市民是主体 末梢也可为主体 一般认为 脑瘫患儿的异常姿势 是受脑的指令致使手足过分紧张而变得强硬 102 反过来想 也可能是由于末梢 手足 部位的过分紧张而造成了异常姿势 所以去掉手足的过度紧张成为先决条件 上田法就是从去掉手足和躯体的过紧张为目的的手法 去掉末梢过紧张 所以异常姿势自然会消除 而出现小儿自然的运动发育姿势 103 上田法的主要治疗手法和技术 上田法有5种基本手技和4种辅助手技组成 作为脑瘫患儿治疗用的手技 目前也逐渐用于成人患者 其主要内容如下 基本手法 1 颈部法 N法 2 肩 骨盆法 SP法 3 肩胛带法 S