急性胰腺炎诊治进展.ppt

杨大明 急性胰腺炎诊治进展 南通大学附院 一 定义 第三届国际胰腺会议 1992 判断其严重程度的标准 Atlanta 胰腺坏死胰实质一处或数处失去活性 通常伴胰周脂肪坏死 无菌性坏死 感染性坏死 坏死性胰腺炎占20 余80 为间质性胰腺炎 胰周液体积聚胰腺液体渗出 积聚在前肾旁间隙或胰周其他部位 无壁 无菌 见于间质性或坏死性胰腺炎 急性期后多数自行吸收 胰腺假性囊肿积聚的胰液被非上皮组织的壁包裹 可发生于AP CP和胰腺创伤 胰腺脓肿因AP或胰腺创伤 在腹腔内形成包裹性积脓 一般在胰周 不含或仅含少量胰腺坏死组织 传统观念 急性胰腺炎是指胰腺消化酶被激活后对本器官 自身消化所引起的炎症 治疗效果 目前尚无一种特殊有效的疗法能控制AP病情进展 迄今SAP的病死率仍居 二 发病机制 高不下 AP发病机制的新认识 在AP起始阶段单核巨噬细胞和中性粒 细胞释放各种细胞因子 化学因子和白三 烯等导致全身性炎症反应综合征 SIRS 是AP的主要特点 引起下列改变 损害胰腺组织微循环 化学刺激 腹膜后间隙 小网膜腔和腹腔内积聚富含蛋白质的液体 低血容量 低血压 经淋巴和静脉途径进入体循环 引起器官衰竭 促炎细胞因子在AP发病中的作用 TNF 作用于多种细胞 诱导IL 1 IL 6和 TNF 本身的生成 促进白细胞趋化 粘附 诱导白细胞 脱颗粒 释放溶酶体酶 作用于内皮细胞 增加毛细血管通透性 导致 局部缺血和血栓形成 引起胰腺微循环障碍 通过激活炎症细胞 上调ICAM 1和VCAM 表达 刺激一氧化氮 NO 和氧自由基生成 损伤组织 诱导胰腺泡细胞凋亡 导致胰腺组织坏死 PAF PAF可诱导粒细胞和内皮细胞粘附 相互作 用 促使中性粒细胞进入组织间隙 增加肺 肾 胃肠道微血管的血管通透性 加重内毒素脂多糖 LPS 所致的组织损伤 PAF为强有力的血管舒张剂和白细胞激活剂 IL 1 低浓度上调免疫 产生过多时促进中性粒细胞趋化 迁移 导致肺部充血和炎症 引起SIRS 诱导IL 6 TNF 及其自身生成 诱导胰腺泡细胞凋亡 与TNF 协同 启动并加重脓毒血症 IL 6 IL 8 吸引中性粒细胞趋化至炎症区域如肺 胰等 部位 中性粒细胞脱颗粒 释放弹性蛋白酶和 大量自由基 损伤内皮细胞 引起血管内皮肿胀 血流淤滞 组织坏死 其他 如C5a ICAM 1 p物质 选择素 selectin P 和 E 转化生长因子 TGF 和脂多糖结合蛋 白 LBP 等 三 诊断和鉴别诊断 临床表现 腹痛急骤发作 位于上腹 放射 恶心 呕吐 发热 后背 持续难忍 压痛肌卫 腹胀 肠梗阻 其他 实验室检查 诊断AP血清淀粉酶和 或 脂肪酶大于正常值上限3倍 辨别病因ALT 80U L 提示胆石 鉴别诊断 消化性溃疡穿孔 胆绞痛 肠缺血 梗死 急性前壁心肌梗死 宫外孕 严重程度估计 早期预后征象 入院后 APACHE 计分 48h后 Ranson标准 APACHE 计分 Ranson标准 年龄 55岁WBC 16000 mm3血糖 200mg dlLDH 350IU LAST 250U L 入院时 48h内 Hct下降 10vol BUN升高 5mg dlCa2 4mEq L液体积聚 6L 改良Glasgow标准 器官衰竭危险信号 休克 Hr 130 min 收缩压50 呼衰 PaO2 60mmHg R 35 min 肾衰 少尿 2mg dl 消化道出血 500ml d 脑病 局部并发症依赖影像检查 特别是增强CT 影像学诊断 腹部超声入院初24 48h 主要价值了解有无胆道结石增强CTAPACHE 计分和 或 器官衰竭提示SAP者 鉴别间质性和坏死性最有价值MRI价值同CTERCP无助AP诊断及估计预后 用于胆道结石定位或取石 CBD结石 CTBalthazar Ranson分级 A 胰腺外观正常B 胰腺增大 局限性或弥漫性 C 炎症限于胰腺和胰旁脂肪D 1处胰旁液体积聚 前肾周间隙 E 液体积聚 2处 CT严重程度指数 CTSI CT分级计分坏死计分 A0无0B150 6E4 总分 CT分级 0 4 坏死 0 6 单项实验室检测 项目动态敏感性 特异性 正铁血白蛋白发病后24h 持续数天7579 2巨球蛋白3 9d降至最低点 1AT3 7d升至峰值补体C3 C43 9d下降磷脂酶A21st即升高7578CRP2nd升高达峰值 67 10071 100 150mg LANP 与磷脂酶A2相关 胰蛋白酶原早期即测出8090 活性肽 TAP 粒细胞弹力蛋白酶1st 2nd 400 g L 优于CRP血清淀粉样蛋白A24h内6770 SAA IL 6 IL 824h内 四 病因 胆系疾患 乙醇 创伤 腹部手术 外伤 ERCP 感染 Coxsackie病毒 Echo病毒 支原体 及寄生虫等 血管疾患 休克 血管炎 动脉粥样硬化 药物屡有报道免疫抑制剂 利尿剂 降糖灵 口服避孕药 四环素 甲硝唑及甲基多巴等 个案报道或可疑RFP INH及对乙酰氨 基酚等 机械性 十二指肠憩室 囊肿 息肉 腺瘤 Crohn病 手术后 溃疡穿孔 壶腹部狭窄或肿瘤 CBD下端膨出 OSD及胰裂等 家族性 常染色体显性遗传 自身免疫性 特发性 病因诊断 一线检查 无创 普及 血清淀粉酶 正常值上限5倍 提示胆石或药物 4倍 提示酒精 高脂血症或其他原因CP 脂肪酶 淀粉酶比率不能提示酒精性AP 腹部超声胆囊 结石 胆泥 壁增厚等 胆管 结石 蛔虫 管径增粗等 胰腺 增大 钙化 囊肿等 血脂 血钙CT胰腺钙化 肿瘤 壶腹旁病变内镜溃疡 壶腹部肿瘤等 根据病史和一线检查即能明确病因 酒精性 结石 高脂血症 高钙血症已知毒素或药物 硫唑嘌呤 蝎毒等 ERCP 放置支架 测压 创伤手术如心脏或腹部手术后 二线检查 多为创伤性 ERCP在第一次或第二次发作后胆道引流胆固醇和 或 胆色素结晶MRI MRCP发现CBD结石 囊肿 胆道畸形胰泌素刺激后腹部超声 Warshaw试验 发现胰裂经皮细针穿刺细胞学 特殊染色 神经内分泌肿瘤超声内镜 活检或不活检 CA19 9 CEA CRP 经二线检查后通常能明确病因 胰腺肿瘤 胰管扩张 壶腹狭窄 胰裂及其他解剖异常胰管内单个结石 壶腹旁梗阻 Crohn病 结核 肿瘤等 CBD囊肿 十二指肠乳头旁憩室 三线检查 较少开展 Oddi括约肌测压ERCP时胰 胆道细胞学和活检胰泌素 CCK胰功能试验 用于慢性病例 汗中电解质及CFTR基因测定胰蛋白酶缺失基因检测遗传性胰腺炎病毒 弓浆虫等检测AAT Ig 抗CA 抗体三维CT扫描 胰泌素MRI MRCP 仅在三线检查后能明确或疑及的病因 胆泥 胆道动力障碍 Oddi括约肌功能不全感染 Coxsackie病毒 疱疹病毒 HIV和寄生虫等 遗传性胰腺炎 囊性纤维化 自身免疫性胰腺炎 AAT缺乏血栓形成性血小板减少性紫癜 五 治疗 内科治疗 密切监护腹部体检 血压 脉搏 记出入量 生化检查 血气分析 影像追踪积极支持 有效镇痛麻醉镇痛剂 患者控制麻醉 胰腺休息禁食 胃肠减压补充液体营养疗法全胃肠外营养 TPN 防胰坏死 一旦坏死 防治感染 目标 密切监护 积极支持 治并发症 TPN 必要性AP代谢特点 高代谢状态 分解代谢旺盛 高动力循环对象SAP及禁食7天以上患者要求 能量 1500 2000Kcal d蛋白质 1 5g kg d 脂肪 1 3g kg d 糖 3 5g kg d 电解质 维生素和微量元素 治并发症快速补液 呼吸监护 祛除病因 ERCP取石 清除炎性介导物 抑制胰酶 腹腔灌洗 中药导泻等 防胰坏死改善微循环 快速扩容 生长抑素 生长抑素及其人工合成类似物 作用改善症状 改善生化指标 减少并发症 预防坏死 缩短住院时间 降低病死率机制 抑制胰酶分泌 刺激单核巨噬系统吞噬功能 抑制PAF释放 松弛Oddi括约肌 抑制TNF 细胞保护作用 降低氧自由基活性 适应证 MAP有加重趋势者 SAP 型 SAP 型的非手术患者 SAP 型术后合并出血 胰瘘或肠瘘者 剂量及用法 奥曲肽 善宁 0 1mgIHq4 6h或0 2 0 25mgIVgtt2次 d 施他林0 25mgIHq1h或2 5mg dIVgtt 3 4天后改1 5mg dIVgtt 疗程7 14天 防治感染 对象胆石性胰腺炎 坏死性胰腺炎伴器官衰竭者原则广谱 透过血胰屏障 根据药敏调换 对心 肝和肾脏等毒副作用轻 介入治疗 经皮细针穿刺抽吸或导管引流 抗炎细胞因子和促炎细胞因子拮抗 剂在AP治疗中的应用前景 IL 10 抑制单核巨噬细胞合成及表达炎性细胞因子 减轻组织炎性损伤和抑制免疫 IL 1受体拮抗剂 IL 1ra 可与IL 1 特异性结合 而抑制其活性 减轻胰 肺损害 降低死亡率 PAF拮抗剂 Lexipafant能降低血管通透性 减低IL 6 IL 8水平 减轻ARDS程度 使血淀粉酶 脂肪酶恢复正常 静脉注射Lexipafant60mg d能明显降低SAP患者血中IL 6 IL 8水平 剂量100mg d能明显降低器官衰竭计分 OFS 不再发生器官衰竭并减少死亡数 已进入三期临床试验 减少了假性囊肿的发生率 用人工合成的PAF乙酰水 解酶加速PAF分解 SAP 动物模型 袋鼠 全身症 状改善 可溶性TNF受体 STNFR STNFR是能拮抗TNF的一类糖蛋白 其 作用与激活免疫粘附分子有关 Pentoxifylline 为甲基黄嘌呤衍生物 具抗炎症特性 能抑制炎症前细胞因子的产生 IS 741 系人工合成的抗炎因子 降低血浆中性粒细胞化学诱导剂浓度 肺中粒细胞浸润减少 预防了伴随胰腺炎所发生的肺损伤 抑制磷脂酶A2活性 显著减轻AP对胰腺 肺和肾的损伤程度 内皮素受体拮抗剂 ET RA 能阻断ET损伤胰腺微循环的作用 维护器官功能 改善胰腺和结肠毛细血管血流 稳定毛细血管通透性 减少液体丢失到第三腔 改善肾 肺功能 并能提高存活率 糖皮质激素 用于临床预防ERCP可能引起的SAP 其他 IL 2 IL 4均属抗炎细胞因子 可望应用于治疗AP 外科治疗 胰腺感染性坏死坏死组织清除术 小网膜囊局部引流加持续灌注 腹膜后侵犯严重者加做腹膜后引流 坏死广泛 感染严重时 加做胃造瘘 空肠造瘘 创口敞开引流等 假性囊肿囊肿 胃切除术 Roux en Y囊肿 空肠切除术 MAP治疗原则 MAP特点无器官功能不全 多数为间质性 治疗以支持为主 监护 补液为两个主要方面 SAP处理原则 增强CT鉴别间质性或坏死性 排除外科急腹症 溃疡穿孔 肠梗死等 胆石性SAP表现器官衰竭和 或 胆道化脓 应在发病2 3天内ERCP 如有CBD结石 应行括约肌切开取石临床状况改善的坏死性AP继续内科治疗 临床恶化的坏死性AP 7 14天未改善 应做经皮胰穿刺抽吸革蓝染色和细菌培养 鉴别感染性坏死抑或严重无菌性坏死 前者外科清创或换用强抗生素 或改用大口径导管引流 后者一般内科治疗 待4 6周后再行外科清