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X线胸片阅读基础 1 影像诊断的原则及思路 细致观察分辨出正常或异常结合临床作出诊断 肯定性诊断 否定性诊断 可能性诊断 注 仅凭单一的某一种影像学检查是很难作出定性诊断的 其主要价值在于发异常 为下一步的医疗行为提供指导性意见 2 胸片基础知识 肺叶 肺段肺是由肺叶 肺段组成 每个肺叶由2 5个肺段组成 各有单独的支气管 右肺分为上 中 下三个肺叶 共10个肺段 左肺分上 下两个肺叶 共8个肺段 正常情况下 x线平片不能显示肺段的界限 只有当肺段发生病变 如实变或不张 时 才能在相邻肺段的对比下显示出来 肺野 X线解剖用语 横向划分 分别在第2 4肋骨前端下缘引一水平线 即将肺分为上 中 下三野 纵向划分 分别将两侧肺纵行分为三等份 即将肺分为内 中 外三带 此外第一肋圈外缘以内的部分称为肺尖区 意义 便于胸片的大体定位 胸腔积液量的评估 气胸肺组织受压缩程的评估 3 肺纹理 肺纹理 是放射影像学中常用术语 从肺门向外呈放射分布的树枝状影像 称为肺纹理 由肺动脉 肺静脉 支气管 淋巴管构成 主要是由肺动脉 肺静脉构成 当发生病变时支气管 淋巴管所占的比例就增大 正常情况下 肺纹理只能在肺野的中带 内带见得到 如果外带也看得到肺纹理时 提示肺纹理增多 肺纹理增多的概念及意义 肺纹理增多与否没有一个客观的 可以量化的标准 引起肺纹理增多的原因很多 既可以是病理性的 也可以是生理性或技术性的 与被检者自身的年龄 职业 生活环境及摄片片因素 也就是说 没有任何临床症状的肺纹理增多 其临床价值不大 完全可能是生理性的 当临床医生看到 双肺纹理增多 的影像报告时 就得结合上述因素来考虑 4 5 肺野划分 上 中 下 6 肺野划分 外带 内带 中带 上 中 下 7 胸片 双肺纹理增多 8 正位胸片X线解剖 一 胸廓软组织骨骼 肋骨 肩胛骨锁骨 胸骨 胸椎二 纵膈三 膈肌四 胸膜五 气管支气管六 肺肺野肺门及肺纹理肺叶肺段和肺小叶 9 侧位胸片解剖 侧位 10 胸部常见病变的基本X线表现 一 慢阻肺 COPD 慢支炎 肺气肿 肺心病 二 肺实变 炎症 结核等 三 肺不张 四 肺间质纤维性改变 五 胸腔积液 液 气胸 11 一 慢阻肺 COPD 慢支炎 肺气肿 肺心病的影像学改变 慢阻肺 COPD 最有价值的检查是肺功能检查 如果肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时 必备条件 再结合相应的临床指征 来诊断COPD 慢性支气管炎 慢支炎 是指支气管壁的慢性 非特异性炎症 如病人每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或以上 并排除其他已知原因的慢性咳嗽 即可诊为慢性支气管炎 两者的主要影像学改变 COPDX线表现 两肺透亮度异常增加 肺纹理变细 稀疏 胸廓呈桶状 肋间隙增宽 膈肌低平 如果出现肺心病时 心影外形狭长 增大不明显 慢支炎X线表现 因肺泡壁和细支气管壁长期受到慢性 非特异性炎症的刺激 出现肺纤维化 肺纹理增粗 增多 结构紊乱 肺气肿表现不如COPD明显 如果出现肺心病时 心影外形增大 12 图片 正位 侧位 慢阻肺 COPD 13 慢支炎 肺心病 14 定义 灶性 较小范围 肺段 大叶或一侧肺 肺泡内的气体被渗出物代替而形成肺组织改变 多见于急性炎症 肺TB 肺出血 肺水肿 X线表现 片状密实或淡薄的阴影 边缘模糊 小灶性改变 与肺叶或肺段形态一致的中等密度影 肺叶 肺段性改变 可见支气管气像 有助于排除占位性病变 肺容积无明显改变 与肺不张的区别点 支气管气像 在实变的高密度影像中可见到含气的支气管分支影 称支气管气像或空气支气管征 CT断层扫描可以清晰的显示支气管气像 二 肺实变 15 肺实变 16 图片 右中叶实变 多考虑肺炎 17 左上肺实变 多考虑为炎性 18 左肺上叶实变 多考虑炎性 19 左肺实变 多考虑大叶性肺炎 20 CT 支气管气像 支气管充气征 21 肺结核 好发部位 双肺上叶及下叶背段 病灶影像学特点 形态多样 密度混杂 新老病灶同时存在 22 三 肺不张 多种原因所致肺内气体减少和体积缩小的改变 原因 支气管阻塞 肺外压迫 肺内瘢痕牵拉等 影像学特点 肺容积缩小 相邻结构受拉移 胸部病变的基本X线表现 23 2020 2 5 24 一侧肺不张 患侧肺野密度均匀增高 肋间隙变窄 膈肌升高 纵隔向患侧移位 健侧代偿性过度充气 肺叶不张 肺叶密度均匀增高 体积缩小 叶间裂向心性移位 邻近代偿性过度充气 肺段不张 三角形致密影 基底向外 尖端指向肺门 肺段缩小 小叶不张 小斑片状高密度影 与炎症不易区分 胸部平片可以发现肺不张的存在 但很难判断肺不张的原因 X线表现 25 肺不张 一侧肺不张 中线结构向患侧移位 右下叶肺不张 26 左下肺不张 中线结构向患侧移位 已确诊为肺Ca 27 正位 侧位 右中叶肺不张 叶间裂受拉移位 28 右下内基底段肺不张 正位 侧位 斜裂受拉移位 29 小叶性肺不张 特点 与炎性实变不易区别 30 病理基础 肺间质病变X线表现 条索状 网状 蜂窝状 点状阴影 肺纹增粗 边缘模糊 支气管管壁增厚 多见于老慢支 尘肺 间质性肺水肿 特发性肺纤维化 结缔组织病变 癌性淋巴管炎等 胸部病变的基本X线征象 四 肺间质纤维性病变 31 肺实质与肺间质 肺组织分为实质和肺间质两部分 肺实质是指肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺泡 肺间质是指肺实质之间的支架组织 主要包括结缔组织及血管 淋巴管 神经等 他们的关系是 肺实质里面装着氧气 与肺间质的毛细血管进行气体交换 以满足身体的供氧需求 当肺实质结构受到外来因素的刺激时 如炎症 结核 粉尘 肿瘤等 肺间质里面的毛细血管就会渗出白细胞 来帮助抵御外来因素 淋巴管负责回流肺泡渗出液 肺间质改变的特点 病变比较弥漫 范围较广 病程进展缓慢 容易形成纤维化 一旦肺组织广泛纤维化是时 肺功能受损严重 胸部X射线片可见双肺弥漫性网状结节状阴影 肺实质改变的特点 当肺实质肺泡内的气体被炎性渗出物取代 多见于肺部感染 因病变处的肺组织密度相对于正常组织增高 相互形成对比 胸部X线片上多表现为边缘模糊的斑片状阴影 如果治疗及时 通常不会出现肺组织纤维化 如果长期反复感染 慢性感染 也会导致肺间质的改变 32 33 34 35 肺间质改变 有多年粉尘接触史 36 五 胸腔积液 原因 感染 肿瘤 外伤 心 肝 肾疾病性质 渗出 漏出部位 游离积液局限于侧胸壁 包裹性 肺叶之间 叶间裂积液 X线表现 800ml 不是太确切 与体型关系很大 从正位胸片上界定 少量积液其上缘在第4肋间隙 第4前肋与第5前肋之间 以下 中量积液上缘在第4肋间隙 第2肋间隙之间 大量积液上缘达第2肋间隙以上 37 胸腔积液 大量 中量 少量 38 上缘达肺尖区 占据整个胸腔 大量 中线结构推移 39 上缘达第4肋间 中等量 40 包裹性积液 叶间积液 41 左侧胸腔包裹性积液 少量 42 六 气胸及液 气胸 原因 自发性 外伤性 医源性X线表现 外围无肺纹理分布的异常透亮区见弧