神经外科病情观察.ppt

2020 2 5 1 九病区丁艳 dell 神经外科生命体征观察 2020 2 5 2 一意识 意识包括 1意识内容 记忆 思维 定向 情感等 2醒觉状态 此为脑干网状上行激活系统的功能 反映意识的水平 网状结构激发大脑皮质 使其维持一定水平的兴奋性 2020 2 5 3 意识障碍分类 醒觉性意识障碍嗜睡 丧失正常的睡眠 清醒周期 为病理性持续的睡眠状态 患者可被唤醒 醒后能正确回答简单问题 并能完成简单的命令动作 刺激一旦停止又进入睡眠状态 昏睡 比嗜睡更深的沉睡 必须在持续强烈的刺激下才能睁眼 呻吟 躲避 只能作简单 含糊 不完整的应答 刺激停止后即处于沉睡状态 2020 2 5 4 浅昏迷 患者不能被唤醒 生理反射中的浅反射消失 深反射存在 有躲避反应 深昏迷 一切生理反射消失 瞳孔散大 生命体征紊乱 受刺激后出现去脑或去皮层样抽搐 脑死亡 深昏迷 无任何自主活动 自主呼吸停止 所有脑干反射消失 脑电图呈平直线或等电位 2020 2 5 5 意识内容障碍 意识淡漠 是最轻微的意识障碍 对外界的认识及反应迟缓 注意力 记忆力减弱 对周围环境的理解与判断正常 意识模糊 醒觉较差 认知和定向障碍 躁动不安 注意力涣散 记忆力减退 对刺激的反应不能清晰感知 精神错乱 与周围接触程度障碍 定向力和自知力减退 思维 记忆 理解 判断能力减退 言语不连贯或大叫 常有兴奋 躁动 恐惧 紧张甚至出现幻觉和妄想等 2020 2 5 6 特殊类型的意识障碍 去皮层状态 见于大脑皮层广泛损害 如严重的脑缺血缺氧 表现为受到刺激时双臂内收 肘 腕关节屈曲僵硬 两下肢过伸强直并稍内旋 可有视 听反射 有时睁眼 去大脑状态 见于中脑平面受损 如小脑天幕疝 中脑出血 表现为全身肌张力增高 上肢伸直 前臂内旋 下肢过伸 内收 并稍内旋 头后仰 严重时呈角弓反张 2020 2 5 7 无动性缄默 又称睁眼昏迷 脑干上部或丘脑的网状激活系统受损 而大脑半球及传出通路无损 眼球能注视周围 有觉醒和睡眠周期 但不能言语和肢体活动 大小便失禁 肌肉松弛 无锥体束征 闭锁综合征 脑桥基底部病变 如脑血管病变 肿瘤等 意识保持清醒 但不能言语 身体不能活动 仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系 持续性植物状态 严重的缺氧 缺血性脑损害 丧失高级精神活动而长期存活的一种状态 2020 2 5 8 意识障碍的评定 2020 2 5 9 儿童 4岁 GCS评分 运动同上 语言5 微笑 声音定位 注视物体 互动4 哭闹 但可以安慰 不正确的互动3 对安慰异常反应 呻吟2 无法安慰1 无语言反应睁眼同上 2020 2 5 10 肌力分级 评分描述5力量正常4能作抵抗阻力的运动 但力量不足3能对抗地心引力完成运动2不能对抗地心引力1仅有肌肉收缩 无肢体运动0无任何运动 2020 2 5 11 二 瞳孔 正常瞳孔在室内自然光线下 直径为2 5mm 两侧等大等圆 对光反应灵敏 观察瞳孔方法 将手电筒照在眉心 迅速移向瞳孔 并迅速移开 用同样的方法照射对侧 2020 2 5 12 异常情况 脑疝 小脑幕切迹疝 早期 先有短暂时间的瞳孔缩小 继而患侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失 对侧正常 中期 患侧瞳孔散大固定 对侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失 晚期 两侧瞳孔散大固定 濒危状态 2020 2 5 13 中脑损伤 瞳孔时大时小 双侧交替变化 对光反应消失 并伴有眼球歪斜 桥脑损伤 双侧瞳孔极度缩小 对光反应消失 伴有中枢性高热 双侧瞳孔增大也常见于脑出血 脑室出血 脑水肿的晚期 也应排除用过影响瞳孔的药物 如阿托品 吗啡等 2020 2 5 14 在临床上 视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失 患者意识清楚 和脑疝不一样 动眼神经损伤 间接和直接对光反应消失视神经损伤 间接对光反应存在 直接对光反应消失 眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病 2020 2 5 15 三 体温 体温是指机体深部的平均温度 根据生理功能上所做的体温分布区域 又可分为深部温度和表层温度 深部温度指人身体内部 胸腔 腹腔 脏器和脑的温度 因受到神经 内分泌系统的精细调节 通常比较稳定 表层温度指人身体表面 皮肤 皮下组织和肌肉的温度 因受环境温度的影响 通常不太稳定 2020 2 5 16 体温调节中枢位于丘脑下部 前区域为散热中枢 后区域为产热中枢 测量体温有三种方法 腋下 口腔舌下 肛门腋下为 口腔舌下比腋下高 肛门比口腔舌下高 凌晨 最低 下午 最高儿童较高 老年人偏低女性比男性稍高 2020 2 5 17 中枢性高热 中枢性高热是由于体温调节中枢受损 导致体温持续高热不退的一种临床症状 发生于下丘脑 第四脑室和上颈髓部位的手术者及伤者 其特点为切口或其他部位无感染征象 脑脊液细胞数正常 血常规正常 体温可骤然升高至40 以上 持续不降呈稽留热 但无寒颤 四肢温度不高 头部及躯干温度极高 皮肤干燥 无汗 单纯用药物降温效果不好 物理降温有一定效果 2020 2 5 18 病人术后2 3天体温常可达38 左右 为手术吸收热 若无其他异常 常无需特殊处理 血性脑脊液刺激也可引起应激性体温升高 一般体温不超过38 5 2020 2 5 19 周围性体温升高 多见于并发症 如感染 水电解质失调等 体温升高幅度较小 容易控制 2020 2 5 20 常见热型 稽留热 体温持续在 左右 可达数日或数周之久 小时内体温波动幅度不超过 常见于中枢性高热 大叶性肺炎 伤寒等急性感染性疾病的极期 弛张热 体温多在 以上 小时内波动幅度可超过 但最低温度仍高于正常水平 常见于化脓性感染 败血症 浸润性肺结核等疾病 2020 2 5 21 间歇热 体温骤然升高达高峰后 持续数小时又迅速降至正常 经过一天或数天间歇后 体温又突然升高 有规律地反复发作 常见于疟疾 不规则热 颅脑手术后体温正常后又突然上升 并且体温变化不规则 持续时间不定 应考虑颅内感染或伤口感染 2020 2 5 22 体温过低 腋下温度低于 机体散热过多 低温麻醉机体产热不够 脑垂体功能低下体温调节中枢受损 丘脑下部严重受损 2020 2 5 23 冬眠低温 指征 严重颅脑损伤 防治脑血管病变引起的脑缺氧 控制中枢性高热包括冬眠药物和物理降温两个方面 肛温控制在 以下易发生心脏室颤或其他脏器并发症 以上起不到降温效果 2020 2 5 24 四 呼吸 机体不断地从外界环境摄取氧气并将二氧化碳排出体外的气体交换过程 男以胸式呼吸为主 女以腹式呼吸为主影响呼吸变化的因素 年龄 性别 血压 温度 疾病 药物 情绪变化 运动 疼痛 气压 2020 2 5 25 成人呼吸每分钟 次呼吸过快 呼吸 次 分 常见于高热 低氧血症 脑疝 肺部感染等 颅脑术后患者呼吸过快 大多由于氧分压低刺激呼吸中枢 反射性引起呼吸加快 呼吸过慢 呼吸 次 分 多见于麻醉未醒 病变或手术累及呼吸中枢 颈髓部位的手术 颅内高压 颅内肿瘤 胸膜炎等 2020 2 5 26 潮式呼吸 周期性呼吸异常 开始呼吸浅慢 以后逐渐加快 达高潮后又逐渐变浅变慢 然后呼吸暂停 秒后 又出现上述情形的呼吸 常见于中枢神经系统疾病 如脑炎 脑膜炎 颅内压增高 酸中毒 巴比妥中毒和濒死患者 间断呼吸 呼吸与呼吸暂停现象交替出现 特点是有规律地呼吸几次后 突然停止呼吸 间隔 秒 又开始呼吸 多在呼吸停止前出现 常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者 2020 2 5 27 叹息样呼吸 在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸 并伴有叹息声 见于神经衰弱 精神紧张的患者 鼾声呼吸 由于气管或支气管内有较多分泌物蓄积 使呼气时发生粗糙的鼾声 多见于昏迷或一些神经系统疾病的患者 2020 2 5 28 深度呼吸 见于尿毒症 糖尿病等引起的代谢性酸中毒的患者 表现为呼吸深而长 可伴有鼾音 是呼吸中枢受到强烈刺激所致 又称为库氏莫呼吸 浮浅性呼吸 呼吸浅而快 见于胸壁疾病或外伤 呼吸表浅不规则 有时呈叹息样呼吸 见于濒死的病人 反常呼吸运动 是一种病理的呼吸运动 是胸部外伤后至胸部多发肋骨骨折 胸部软化所致 正常人在吸气时胸廓抬起 呼气时胸壁下降 反常呼吸运动正好相反 在吸气时胸廓下降 呼气时胸壁抬起 2020 2 5 29 脑桥损伤 呼吸节律的改变延髓损伤 呼吸频率的改变 2020 2 5 30 五 脉搏 心脏舒缩时 动脉管壁有节奏地 周期性的起伏叫脉搏 正常时心率与脉搏的次数是一致的 包括频率 节律和强弱正常成人60 100次 分婴幼儿较快 老年人较慢 2020 2 5 31 异常脉搏 脉搏增快 100次 分 生理情况有情绪激动 剧烈体力活动 气候炎热和酒后等 病理情况有发热 甲亢 贫血 心力衰竭 休克等 脑疝时早期脉搏轻微减弱 中期慢而有力 晚期则快而弱 脉搏减慢 60次 分 见于颅内压增高 阻塞性黄疸 洋地黄中毒等 正常人可有生理性窦性心动过缓 多见于运动员 脉搏消失 严重休克 多发性大动脉炎时 2020 2 5 32 中枢性病变致心率变化 心血管运动调节中枢位于延髓和丘脑下部 邻近第三 四脑室手术后心率可发生较大幅度变化 快者可达200次 分 慢者仅30次 分 周围性病变致心率变化 患者原有心脏病或有效血容量不足 导致心率发生变化 2020 2 5 33 节律异常 间歇脉 一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 也称过早搏动 可见于各种心脏病或洋地黄中毒等患者 脱落脉 当 度房室传导阻滞时 心房的激动不能下传至心室 使心搏出现脱漏 脉搏也相应脱落 表现为在正常脉搏之后出现一个长间歇 2020 2 5 34 二联脉三联脉 有一定规律的不整脉 每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动 绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率 是由于心肌收缩力强弱不等 有些心输出量少的搏动可发出心音 但不能引起周围血管搏动 导致脉率少于心率 见于心房纤维颤动的患者 如发现患者有绌脉 应由两名护士同时测量 一人听心率 一人测脉率 由听心率者发开始 停口令 计数一分钟 2020 2 5 35 强度异常 洪脉 当心输出量增加 脉搏充盈度和脉压较大时 脉搏强大有力 见于高热 甲亢 主动脉瓣关闭不全等丝脉 当心输出量减少 动脉充盈度降低时 脉搏细弱无力 扪之如细丝 见于大出血 休克 全身衰竭的患者 是一种危险脉象交替脉 节律正常而强弱交替出现 是左心室衰竭的重要体征 见于高血压性心脏病 急性心肌梗死 心肌炎等 2020 2 5 36 右上 RA 胸骨右缘锁骨中线第一肋间 右下 RL 右锁骨中线剑突水平处 中间 C 胸骨左缘第四肋间 在上 LA 胸骨左缘锁骨中线第一肋间 左下 LL 左锁骨中线剑突水平处 2020 2 5 37 六 血压 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力影响血压的因素 心脏每搏输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉的弹性贮器作用 循环血量和血管容量的比例 血压的生理性变化 年龄和性别 昼夜和睡眠 情绪 姿势 温度 疼痛 部位 2020 2 5 38 收缩压 当心脏收缩时 血液被射入主动脉 冲击管壁所产生的压力舒张压 当心脏舒张时 动脉壁弹性回缩所产生的压力脉压差 收缩压和舒张压之差正常血压 12 18 7 8 12KPa mm g 脉压差 5 3KPa mm g KPa 7 5mm g中心动脉压 舒张压 脉压差 3 2020 2 5 39 异常血压 高血压 收缩压 mmHg以上 舒张压 mmHg以上 临界高血压 收缩压在 mmHg之间 舒张压在 mmHg之间 低血压 收缩压低于 mmHg 舒张压低于50mmHg 2020 2 5 40 颅脑外伤初期时血压可以下降 当血压升高 脉压差增大时 表示出现颅内压增高 脑疝早 中期血压短暂升高 而到了晚期 因生命中枢衰竭而血压下降 2020 2 5 41 注意 右上肢血压高于左上肢 mmHg下肢血压高于上肢血压 mmHg病人坐位测血压时应与第四肋软骨平齐 卧位时与腋中线平齐躁动 癫痫发作时 应在病情平稳 分钟后测量 避免误差 2020 2 5 42 并发症 尺神经损伤 袖套位置太低 压迫肘部尺神经 引起尺神经损伤肱二头肌筋膜室间隙综合征 上臂水肿 局部淤斑 压伤或水疱其他 输液受阻 2020 2 5 43 七 颅内压 颅内压是指颅腔内的压力 即脑组织 脑脊液和血液对颅腔壁上所产生的压力 正常颅内压 侧卧位时 成人5 15mmHg或80 180mmH2O 儿童40 100mmH2O 颅内压15 20mmHg为轻度增高 颅内压21 40mmHg为中度增高 颅内压 40mmHg为严重颅内高压 若持续颅内高压 则提示预后不良 2020 2 5 44 影响颅内压增高的常见因素年龄病变部位病变性质生长速度脑水肿的程度全身情况 2020 2 5 45 颅内压增高 呼吸慢 脉搏慢 血压高头痛 呕吐 视神经盘水肿 2020 2 5 46 八 脑脊液 颜色 无色 清亮 透明的 脑室内出血或脑室手术后 可呈血性 颜色应逐渐由深变淡 直至清亮 若血性程度突然增高 且引流速度加快 可能脑室再次出血 颅内感染脑脊液呈浑浊 有沉淀物 正常脑脊液每 小时分泌 ml 颅内继发感染 出血及吸收功能下降或循环受阻 分泌量相对增加 2020 2 5 47 脑脊液的循环 2020 2 5 48 九 排泄物 粪便的软硬度可分为 硬便 软便 稀便 水样便 形状可分为成形 不成形等 颜色 食用大量绿叶蔬菜 可呈暗绿色摄入动物血或铁剂药品 呈无光样黑色 柏油样便上消化道出血陶土色便胆道梗阻暗红色血便下消化道出血果酱样便肠套叠 阿米巴痢疾表面粘有鲜红色血液痔疮或肛裂 2020 2 5 49 成人正常 小时尿量约 多尿 小时尿量超过 如糖尿病和尿崩症患者少尿和无尿