粒细胞缺乏合并感染的处理.ppt

病例讨论 多汗1年 心悸8月 发热10天 血液内科 病例特点 老年女性 急性起病 主要症状及院外治疗经过多汗 心悸 外院诊断 甲亢 外院服用他巴唑约2周后出现白细胞减少伴感染 治疗后感染控制 白细胞恢复正常再次于我院门诊服用他巴唑后 出现粒缺 伴高热 病例特点 体检 T39 P132次 分 急性面容 咽后壁充血 牙龈肿胀 双甲状腺 度肿大 可闻及血管杂音实验室检查FT3 FT4 TSH 甲状腺吸碘率 2h72 1 24h79 7 多次血常规 N 0 5 109 L Hb PLT基本正常骨穿 胸片 左舌叶炎症 诊断明确 肺部感染 牙龈炎粒细胞缺乏症Graves病 问题 患者是否可避免本次高热发病入院 有何经验教训 此次入院后处理是否得当 粒细胞缺乏 中性粒细胞减少 ANC 2 0 109 L中性粒细胞缺乏 ANC 0 5 109 L 粒细胞缺乏的原因 药物在临床上最为常见感染伤寒 败血症 急性粟粒型结核 急性病毒性肝炎 AIDS 登革热等自身免疫性疾病SLE 类风湿关节炎 Graves病骨髓异常细胞浸润急性白血病 MDS 恶性组织细胞病 引起粒细胞缺乏症的药物 细胞毒类药物剂量依赖性抑制骨髓各系 常伴其他两系细胞的减少用药后5 12d后出现粒缺 1周左右为抑制高峰氮芥 阿糖胞苷 阿霉素等免疫反应引起粒细胞缺乏的药物粒细胞选择性缺乏 超敏反应与用药剂量无关 只出现于少数患者多数于用药2 3周内起病 短者数小时解热镇痛药 抗生素 抗甲状腺药 他巴唑 丙基硫氧嘧啶 抗癫痫药 H2受体阻滞剂 降糖药 服用此类药物时应注意 定时进行血常规检查 以便及时诊断和治疗一旦发生粒细胞减少 立即停用可疑药物劝告患者严格避免再次服用同种药物 并制作警告卡片 以示今后的医务人员倍加注意 粒缺合并感染 感染发生率ANC 0 1 109 L时 感染发生率24 60 持续7天以上 感染发生率100 死亡率 治疗恰当组27 5 治疗不足组91 2 BodeyGP RolstonKV JInfectChemother 2001 7 1 1 9 粒缺合并感染的处理 迅速全面体检 寻找感染部位留取病原学证据同时立即开始经验性抗感染治疗 迅速全面体检 寻找感染部位 牙齿与牙周咽喉胸部检查会阴与肛周皮肤病变穿刺部位 如 骨髓 血管 眼 包括眼底 甲周组织 留取病原学证据 咽拭纸 口腔牙龈 肛门分泌物 血培养导管穿刺部位大便培养 尿常规 小便培养 胸部X光检查必要时 活检 CTorMRI 粒缺合并感染的经验治疗 初始经验用药很重要 起病急 病情发展快 有效治疗时间短延迟给药病死率高 推测可能的致病菌专科特点感染的部位发热的特点全国 当地病房细菌学监测资料 中山一院2005年前6位革兰阴性杆菌排名 铜绿假单胞菌 R n 148株 联合用药举例 碳青霉烯类 泰能 美平 氨基糖苷类 G 感染 或万古霉素 G 感染 特治星 氨基糖苷类 G 感染 或万古霉素 G 感染 头孢三或四代 氨基糖苷类或万古霉素 用药观察 有效者 广谱抗生素治疗3 5天无效 或有效后又发热 应经验性抗真菌治疗 粒缺合并感染的支持治疗 粒细胞刺激因子5ug Kg d 皮下注射丙种球蛋白10g d维持水 电解质平衡 本例患者 检查 详细体检 尿 粪常规 咽试子 大便培养 胸片治疗 泰能 爱大 稳可信 斯皮仁诺