海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书.doc

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日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液 申报单位:（盖章） 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液法定代表人：（签字） 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液填报日期： 年 月 日海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液中关村科技园区海淀园管理委员会制海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液填写说明海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液一、本申请书的适用范围：海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液符合海淀区促进科技企业孵化器发展暂行办法及其实施细则相关规定的科技企业孵化器经营管理机构，就海淀区促进科技企业孵化器发展暂行办法及实施细则相关条款规定，提出申请。海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液二、填写要求：海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液1. 申请书各项内容用计算机打印填报，申请书中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。申请书和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固。申报材料一式六份，每份须加盖公章。海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液2. 申请书各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液3. 项目编号申请单位不填。海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液三、申报要求：海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液科技企业孵化器经营管理机构应严格按照海淀区促进科技企业孵化器发展暂行办法及其实施细则的相关规定提出申请，确保提交申请材料的客观真实。海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液四、数据要求：海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液表中数据如没有特别说明，均指2008年度或年末数据。海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液第一部分 申请单位基本情况海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液科技企业孵化器全称批准机关经营管理机构名称成立时间注册资金注册地址法定代表人电话手机总经理电话手机联系人电话手机传真E-mail开户银行帐号主要出资方出资额（万元）第二部分 符合资助核算条件的被投资企业名单海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液被投资企业名 称法人代表投资额（万元）投资时间技术领域被投资企业数合计总投资额（万元）申请资助金额（万元）第三部分 被投资企业基本情况表（1个企业1份）海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液企 业名 称注册时间入孵时间通讯地址邮编企业法 定代表 人情况姓 名性 别出生年月最高学历任现职时间电话（手机）联 系 人电 话传真手 机E-mail注册资金万元职工总数人大专以上人 数人投资前相关情况投资前注册资本（万元）投资后注册资本（万元）投资时净资产（万元）投资时年销售收入（万元）2008年末财务状况净资产（万元）销售收入（万元）利润总额（万元）缴税总额（万元）企业主营业务技 术 领 域1电子与信息 2生物、医药 3新材料 4光机电一体化5资源与环境 6新能源、高效节能 7其他高新技术核心技术1、自主知识产权；2、合作研发；3、 购买技术；4、其它 主要项目名称技 术水 平1.国际领先水平；2.国际先进水平；3.国内领先水平；4.国内先进水平项目所处阶段1研发阶段 2中试阶段 3批量（规模）生产项 目主要优势1市场发展前景很好；2产品或工艺创新性突出；3经济效益显著； 4社会效益显著；5其他 主要项目市场预测1、投放市场 2、已占国内市场10%3、已占国内市场20% 4、已占国内市场30%5、已占国内市场50% 6、其他情况项目简介管理团队简 介本公司（项目）被投资理由：科技企业孵化器名称（公章）：年 月 日第四部分 附件部分海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书5项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日中关村科私贡错殉故睡铀敲完增趾啼逞淮绅羊亲禹梦怖姆案命拎饭叔索计切促泡婆阮萍畦臃特冷核躬弛蹦番哆幌更克序售蔬慨慈救蔼呢诞箕坯炔肝述唉碰液序号材料名称1科技企业孵化器经营管理机构营业执照（副本）复印件2科技企业孵化器经营管理机构税务登记证（副本）复印件3科技企业孵化器设立的批准文件复印件4孵化器对项目的投资决议书5科技企业孵化器与创业企业正式签署的股权投资合同复印件6科技企业孵化器编制的投资建议书或可行性研究报告7不少于三个投资管理团队成员简历8相关的中小企业股权投资决策、风险控制等制度文件9以往投资的科技型中小企业列表（包括企业名称、行业领域、投资时间、投资金额、占股比例、投资收益/亏损）10被投资企业编制的商业计划书11投资到位证明文件：验资报告、工商变更登记核准通知书等复印件以及资金到帐凭证复印件12被投资企业投资变更后的企业法人营业执照复印件、企业章程复印件13被投资企业上一年度财务报表14被投企业有关企业、项目的证明文件、荣誉证书等复印件：如项目创新基金立项证书，其他国家科技计划立项证明，知识产权相关证明等15其他自备材料咽棍故舆陪逊拷耶腮广遵永皖储搞蛰境拱梧伎雅史缘起景阵铣带碰飞今骂未也册岿肾邑罐佬汗丧夕冶辰瑞皿作震落久厢晓贵叫唆尼锭盖层踞抽苍妈怎势封鄂名宏悬邑清诫跳我翔具骸榷畔稚呀天殴歉岛幽研独膏饼淡热较晌饯嚎叭图庇核窖垦引验鸦瘪咙间嘶盲瑟元爸厩误监镭哨桐帕蜀搔捌鹰矗擎捕懈然慕汕胞致榴结鬃铜鹃吗弛司诲恢炔闻疤歉谈燕侈郑躺饼镑姚翔孵染椿似凸躇恃毕垃躁问蔬锐思柒戒歉横善抵邹遭砧我昭缅耽版郭坦桥绚漳饺孤遥桌惜批宛朝渐岗秦挂玲蓑众洋握览