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中国人民解放军第九八医院病历姓名：林阿水 病区：五 床号：3 ID号：0001219865 住院号：175367 手 术 记 录 单术前诊断1、左髌骨开放粉碎性骨折 2、右小腿软组织挫裂伤 3、额部软组织挫裂伤术后诊断同上手术名称清创缝合、左髌骨复位丝线内固定术手术者张小兵助手王根发护士吴圆麻醉者谢祥木麻醉方式腰麻 皮肤灭菌碘伏手术时间2003-04-18，09：202003-04-18，10：25，共01小时05分手术过程：1、 麻醉起效后取仰卧位，左大腿上段绑气囊止血带，加压至600mmHg，伤口周围刷洗干净，反复双氧水、生理盐水、0.1%新洁尔灭冲洗、术区常规2.5%碘伏消毒，75%酒精消毒，铺无菌巾单。2、 左膝部伤口反复双氧水、生理盐水清洗、吸净，切除右足背伤口周围皮缘2mm，剪除伤口内污染组织，将2处伤口相连，探查见左髌骨粉碎骨折，膑前腱膜有缺损，在深建模和髌前腱膜间做锐性分离，显露髌骨上下级，直视下复位，用双股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合，抽紧后打结，再用单股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合，抽紧后打结，用4号丝线间断缝合膑前腱膜，冲洗伤口，吸净，依次缝合皮下，皮肤，内置皮片2条引流，右小腿、前额部伤口清创后缝合，左下肢石膏夹夹板外固定。3、手术顺利，麻醉满意，术中出血少，补液1000ml，术毕平车安返病房。手术者签名：张小兵 记录者签名：张小兵 手术记录时间：2004-03-17，14;00中国人民解放军第九八医院病历姓名：林阿水 病区：五 床号：3 ID号：0001219865 住院号：175367病 程 记 录2003-05-28，10:50患者林阿水，男性，64岁，因汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时余入院。初步诊断： 1、左髌骨开放粉碎骨折 2、右小腿软组织挫裂伤 3、颅前窝骨折 4、额部软组织挫裂伤 5右膝创伤性关节炎 6、右膝金属异物存留诊断依据： 1、患者有明确的外伤史：汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时2、查体：急性痛苦面容，生命体征平稳。前额部多处伤口渗血，右眼睑肿胀、瘀斑，左膝部轻度肿胀，膝前有2处伤口各约5cm、4cm，伤口出血，可触及左髌骨骨折端，分离移位明显，压痛，活动障碍，右小腿中断胫前有一纵形伤口约6cm，伤口出血，右膝前可见2处手术瘢痕，左右膝关节活动障碍，左右足背动脉搏动强，各足趾红润，血运良好，皮肤感觉存在。3、X线片示：左髌骨粉碎骨折，分离移位，右膝骨质增生，关节间隙狭窄，有2块金属异物存留。诊疗计划：1、急诊在腰麻下行右足清创缝合、左髌骨复位内固定术
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