田二河镇卫生院医院管理制度doc.doc

田二河镇卫生院服务公共用语* 您好！* 请！* 请进！*请坐！* 请稍候。* 你需要帮助吗？* 对不起！* 不客气！* 谢谢！* 请配合一下。* 谢谢合作。* 您很快就会好起来的。* 祝您早日康复！* 您走好。* 欢迎您检查指导工作* 请多提宝贵意见。* 您提的意见很好，我们一定会认真改进的。* 感谢您对我们工作的理解与支持！目 录田二河镇卫生院工作制度1会议制度1请示报告制度1学习制度2卫生制度2赔偿制度2田二河镇卫生院各科室工作制度3预防保健科工作制度3冷链管理制度3预防接种卡、证、册管理制度4安全注射管理制度4妇科检查室工作制度4妇幼保健工作制度5分娩室工作制度5母婴休养室工作制度6门诊工作制度6住院部工作制度7病房管理制度8护理工作制度8供应室工作制度9抢救室工作制度10换药室工作制度11治疗室工作制度11手术室工作制度12B超室工作制度13放射室工作制度14检验科工作制度14功能检查室工作制度15药剂科工作制度16财务科工作制度18护理安全管理制度19护理人员行为管理制度19护理差错管理制度19临床科室核心工作制度24首诊负责制24三级医师负责制度24分级护理制度25查房制度27病例讨论制度27门诊疑难病例讨论制度29危重病人抢救制度29手术分级及批准权限29护理查对制度31交接班制度32病历书写制度33病历安全管理制度35临床紧急用血和大量输血管理制度36血液及成分血申请和使用制度37传染病疫情报告管理制度39田二河镇卫生院各类人员岗位职责40田二河镇卫生院各类人员培训、管理、考核与奖惩制度47医德医风考核奖惩制度48诊疗护理常规及技术操作规程50抗生素、激素合理使用制度52医疗质量、医疗安全核心管理制度54首诊负责制度54三级医师查房制度54疑难病例讨论制度55会诊制度55危重患者抢救制度56手术分级管理制度57各级医师手术范围58手术审批权限58术前讨论制度58死亡病例讨论制度59查对制度59医生交接班制度61新技术准入制度62病历管理制度63医疗质量管理办法与考核评价制度65剧毒、麻醉、精神药品管理制度69传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度71医院感染管理制度72消毒隔离制度72手卫生规范72供应室感染管理制度73产房感染管理制度73口腔科感染管理制度74手术室感染管理制度74医院感染管理在职教育制度75一次性医疗用品管理制度和医疗废弃物管理76一次性医疗用品管理制度76医疗废弃物管理制度76医疗事故、差错登记报告处理制度77财务、会计管理制度77新农合监管制度78医院新农合工作制度78药品、设备等资产管理制度79医疗卫生工作登记、统计、报告制度79档案、信息资料管理制度80信息公示制度80人事管理和绩效分配制度82乡村医生 预防保健医生例会制度82孕产妇保健系统管理制度82儿童保健系统管理制度83医务人员职业道德规范和行为准则84社会民主监督制度85医疗事故防范处理制度85田二河镇卫生院工作制度会议制度1院务会：由院长、副院长、科主任组成，每月召开一次，必要时随时召开。研究讨论卫生院发展规划和重大的业务、财务工作以及突发公共卫生事件事宜。传达上级工作安排，小结上月工作，安排布置本月工作。解决预防、保健、医疗和管理工作中存在的主要问题，研究制定对策措施。2全体职工会：全体职工参加，每月召开一次，必要时随时召开。传达学习上级工作指示和文件精神，公布本院上月工作情况，安排布置下月工作。3工作座谈会：每季度召开一次，由院长主持，邀请医务人员、乡村干部、乡村医生、门诊住院病人参加，征求对卫生院工作的意见和建议，增进团结，改进工作。以上会议均应有会议记录，记录内容包括时间、地点、主持人、记录人、参加人员、会议议题、发言内容和会议结论。请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导、上级卫生行政部门或乡(镇)政府请示报告：1严重工伤、重大交通事故、中毒、甲乙类传染病以及必须动员全院力量抢救的病人时；2凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术时；3发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失医疗设备和贵重及毒、麻、剧、限药品，发现药品变质失效时；4收治涉及法律问题以及有自杀迹象的病人时；5发生房地产与周边单位居民争执和纠纷，发生自然灾害危险和安全问题时；6财务开支，药品、卫生材料和设备采购，房屋维修、基本建设时；7增补、修改卫生院规章制度、技术操作常规时；8工作人员因病、事请假、因公出差、院外会诊、接受院外任务时。学习制度1、政治学习：每一周或二周利用工余时间集中学习一次，由院长（或科室主任）主持，全院或全科职工参加，学习贯彻党的路线、方针、政策，学法普法，进行形势教育。2、业务学习：每一周或二周利用工余时间集中学习一次，分别根据卫生院或科室业务学习计划进行，并根据不同专业组织职工参加，定期考试考核。卫生制度1把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程，卫生院应成为卫生模范单位。2认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，按规定做好一次性医疗用具的毁形、消毒和销毁处理，防止污染和交叉感染。3坚持突击与经常相结合的卫生清洁活动，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，要认真搞好室内外环境和个人卫生。4认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。5有计划地种草、植树和栽花，绿化美化环境。赔偿制度1院长或工作人员因工作失职渎职、不负责任或违反操作规程，致使卫生院财产损坏、损毁或造成经济损失的，根据情节给予批评教育、部分赔偿或全部赔偿。2凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。3遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，应调查原因，按责任大小和情节，部分赔偿或全部赔偿。田二河镇卫生院各科室工作制度预防保健科工作制度 一、协助有关部门建立健全预防保健网络，做好基层卫生技术人员培训工作。 二、积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 三、指导本院和本辖区的多发病、传染病的预防工作。贯彻落实中华人民共和国传染病防治法，做好疫情报告和统计工作。 四、指导本院和本辖区的妇幼保健 , 做好计划免疫、结核防治、精神病康复、社区服务等工作。做好疾病控制宣传、技术指导和常见病、多发病的普查普治工作。 五、协助医院制订院内感染报告制度、监控方案及措施，并负责指导监控工作。 六、担任本辖区内学校、幼儿园以及机关单位职工干部体检工作的组织，调配和审核工作。 七、认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。 八、建立并管理好各种健康检查档案资料。冷链管理制度1冷链设备应按规定的装备标准进行配置，并做到专物专用，不得挪作它用。2冷链设备必须建档建帐，建立健全领发手续和登记制度，做到帐物相符。3冷链要有专室或固定房间存放，并有专人负责管理。4冷链设备管理人员必须培训，并建立必要的管理和考核制度。5对冰箱、冰排速冻器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷链设备要加强管理和正确使用。6爱护冷链物品，做到规范运转。7对存放疫苗的冰箱温度记录要每天观察、记录，冰箱、冰柜、速冻器中不得存放食物、肉类等。8对丢失、变买、损坏的的各种冷链器材，根据市级疾病预防控制机构配发的原始配发册照价赔偿。预防接种卡、证、册管理制度1预防接种卡、证、册必须由实施接种者用蓝黑墨水或碳素笔认真填写，书写工整，文字要规范，各项内容要准确、齐全，时间（日期）栏、项填写均以公历为准。2预防接种证由儿童家长或监护人保管，遗失要及时补发，预防接种卡册城镇由接种点保管，农村由乡镇卫生院保管。3儿童迁移时，由寄居地的接种点或卡册保管单位将预防接种卡或接种证明交给儿童家长，并将接种资料留据存查；迁入地的接种点要主动向儿童家长索取预防接种卡、证或接种证明，无预防接种卡、证或接种证明的要及时补发。4接种单位至少每半年对所辖区域进行一次预防接种卡、证、册的核查和管理，及时补卡、剔卡和消卡，剔除的卡片由接种点另行妥善保管。5凡在本地居住3个月以上，户口不在本地的07岁儿童，要建立临时接种卡、证，并负责免疫接种。安全注射管理制度1接种人员必树立安全注射意识，提高自身的责任心。2严格遵守安全注射操作规程。3对已使用过的注射器具做安全处理。4注射器具必须严格消毒，接种人员在注射前应洗手，注射必须做到“一人一针一管一消毒”，或使用合格的一次性注射器具。5减少注射器具滥用、污染，保证注射安全。妇科检查室工作制度保持室内清洁，每完成一项操作，要随时清理废弃物。每天消毒，除工作人员外，禁止在室内逗留。 器械物品放在固定位置，及时领取和上报损耗，严格交接手续。 备用药品应加锁保管，严格交接班。 进入检查室必须穿工作服、戴工作帽及口罩，严格执行无菌技术操作常规、规范。无菌持物钳要求定期消毒更换。无菌容器定期消毒。一次性注射器、输液器、输血器等物品，必须及时毁形、消毒、销毁，并做好登记。无菌物品必须放置无菌橱内，注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。 定期监测消毒灭菌效果。妇幼保健工作制度1及时掌握本乡妇女儿童健康情况，妇幼保健和计划生育服务的基本资料，及时反应情况，向上级妇幼保健机构报告工作。2认真做好孕产妇系统管理和儿童系统管理工作和妇女病的普查、普治工作。3定期召开村级例会，安排部署工作。4有计划地培训乡村医生或妇保医生。5要及时深入村级相关卫生组织检查指导工作。6积极宣传妇幼保健有关方针政策、普及妇幼保健知识。分娩室工作制度1分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋、方可进入分娩室。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。 2分娩室24小时应有人值班，值班人员必须坚守岗位，严密观察产程(正常产妇30分钟听一次胎心音)并记录观察情况。如有异常情况，及时报院领导或上级医生。3分娩室所必需的用物、药品和急救设备，要有专人保管，定期检查、补充和更换。 4值班人员应热情接待产妇，严密观察产程，按规定测血压，听胎心音，并做好记录。严格交接班，接班者要测血压，听胎心音，并做好记录。5接产后接产人员及时、准确填写产程、临产、新生儿情况记录和出生医学证明。 6产妇产后应留在分娩室观察，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，送给产妇辩认性别，全身检查，测验脚印，点眼后送母婴休养室。 7分娩室内不准家属及其他无关人员入内，必须保持室内清洁，每日常规清扫消毒、紫外线照射一次，每周大消毒一次（包括器械、敷料、医疗用品等），定期做室内消毒效果监测，并做好记录。设专用清洁卫生工具，定期搞好卫生和消毒，进行细菌培养。8有传染病或有感染的产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离。母婴休养室工作制度母婴休养室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气。 工作人员须经体格检查，合格者才能进入母婴休养室工作。工作人员进母婴休养室前应穿戴好工作服、帽子、口罩。每次护理新生儿前后，应洗净双手。 婴儿的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床单要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。 发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应立即报告医师处置。新生儿应逐日称量体重。母婴休养室内的器械、物品均应固定专用。每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。 新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏度。热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身体以免烫伤。婴儿沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时，用过一次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的卫生院最好每天沐浴。门诊工作制度1. 明确一名副院长或门诊部主任负责领导门诊工作，定期检查门诊医疗服务质量。2. 门诊医生应具备执业医师或执业助理医师资格，门诊护士应具备执业护士资格，并经市卫生局注册。3门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查，准确诊断、及时治疗，有计划地安排病员就诊，对急危重症患者优先安排就诊，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历。对不能确诊的疑难重症患者，应及时组织会诊或转诊。4. 门诊手术应根据条件在规定范围内开展。5门诊应与病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗，不得无故推诿拒收病人。6医务人员必须衣帽整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作，密切配合，爱护医院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。7门诊候诊环境应保持清洁卫生、整齐舒畅，并加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学等知识。8加强传染病预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。9门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。 10严格执行各项规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、统计报表等工作。坚守工作岗位，不能脱岗，节假日或特殊情况下必须安排人员值班。 11服务要热情周到，关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立医院的良好形象。12对乡医或外地转诊病人，在转回基层或原地时要提出诊治意见。住院部工作制度 患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的入院申请单、门诊病历手册、医疗保险（合作医疗）证等办理住院手续，危重患者可先住院后补办手续。患者住院应核对入院证件，登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院规则及病房有关制度，及时建立病历。病人住院后，经治医师要详细检查，尽早明确诊断，合理制定治疗方案，对疑难病例应及时请示科主任或业务副院长组织会诊。对本院难以诊治的疑难危重患者，必须按转诊制度及时转诊。患者出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。患者出院由经治医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回患者住院期间所用院方物品。.病情不宜出院而患者或家属要求出院者，医师应告知可能出现的不良后果及风险，并加以劝阻。如说服无效应报住院部主任或主管院长批准，由患者或其家属履行相关手续后方可出院。病房管理制度1病房由护士负责管理，住院医师积极协助。2值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍入院须知。定期向患者宣传讲解卫生知识，做好患者思想、生活管理等工作。 3保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，注意通风，每天至少清扫1次，不得有垃圾堆放，每周大清扫一次，禁止吸烟、酗酒和随地吐痰。4医务人员必须穿戴工作服、帽，着装整洁，佩戴胸卡。5病房陈设、室内物品、病员被服、用具等配给病员管理，出院时清点收回。病人要爱护病房的公共财产，损坏或丢失的物品要照价赔偿。要节约水电，按时熄灯。6. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。7病房内除患者及陪床人员外，不得留宿其他人员，医师、护士在查房、治疗时不接打私人电话，病人不得擅自离开病房。 8病人和家属应遵守医院的各项规章制度，听从医生的诊疗。9. 定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。护理工作制度1病房由护士全面负责管理，其他医生积极协助。2保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温在37.5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处置或按医嘱执行。4护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。5严格执行三查七对制度（三查：备药前查、备药中查、备药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。6护士随时观察病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。7定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。8病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。供应室工作制度（一）、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁、服务热情、严格遵守供应室各项规章制度。（二）、各项技术操作有严格程序和质量标准。（三）、供应手续：、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。、凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借归还。、各科室如需特殊器材，就预先通知，以便准备。、供应物品如有错误和损坏，就立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。、凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供应室。传染病人用物，应严格消毒后单独送交供应室。、凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。（四）、对准备器材、敷料的要求：、所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用过后一律清洗。、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。、各种针头应做到清洁、通畅、锐利、斜面大、针梗长度要符合要求。、玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。（五）、消毒灭菌工作：、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握程序和时间。、采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。注意高压灭菌器的保养工作，每次使用前要洗刷一次，并按时维修。、各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。、已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清洁区、污染区、无菌物品存放区要有明确标志。工作程序和行走路线不交叉、不逆行。（六）、操作室定期进行消毒效果监测，消毒物品按规定抽样培养。（七）、每周大清扫卫生一次，水池经常用消毒液刷洗。（八）、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。抢救室工作制度应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任抢救室工作，并保持队伍稳定。接诊急救病人时，医务人员应到位迅速、诊断准确、抢救及时、治疗果断，严密观察病情变化，做好各项记录。对疑难、危重患者应及时请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应就地组织抢救，待病情稳定后再护送住院治疗或转诊。抢救室各类急救药品、器材、设备要准备齐全，专人管理，摆放有序，标记明显，运转正常，保证随时可用。抢救室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重症抢救程序，并悬挂上墙。无菌物品的管理使用必须严格执行消毒技术规范。室内应保持清洁，定期消毒，禁止吸烟。 遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临指挥。发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或非正常死亡，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。抢救病人完毕后，按规定写好抢救记录。. 对需转院的急诊病人要及时转诊，做好转诊记录。换药室工作制度1严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。2除固定敷料外（绷带等）、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。无菌浴液（生理盐水等）超过三天重新消毒。3器械浸泡液每周更换两次。4换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。5特殊感染不得在换药室处理。治疗室工作制度1负责住院、门诊病人的注射和各种处置工作，复杂伤口须在外科医生指导下进行。2进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。 3做好开诊前的准备，消毒好各种器械，备齐各种用品。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。4凡注射（处置）应按处置单医嘱进行。对过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后严格观察，30分钟后方可离开，如发生注射药物间反应或意外情况，立即报告院长，并及时进行处置。5严格执行查对制度，注射（处置）时要细心、准确，对病人要热情体贴，防止差错事故发生。6各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。剧毒药品与贵重物品应加锁专人保管，严格交接班。 7严格执行无菌技术操作。各类器械用具要定期消毒或更换，消毒一定要按操作规程进行，即清洗程序及消毒时间要符合要求，每周大消毒一次。 8消毒和无菌物品须注明消毒或灭菌日期，超过1周者须重新消毒或灭菌。 9治疗室要储备一定的抢救药品，以及时抢救使用。手术室工作制度1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。严格执行手术室各级各类人员职责和诊疗护理技术操作常规、规范。保持室内整洁，进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、衣服及口罩。2室内必须保持肃静，禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室并通知有关部门。3进手术室见习、参观人员需经科主任及手术室护士长同意，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游走及出入。 4手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的器材、设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 5无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 6手术室内应常规准备急诊专用器械、敷料等。任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。7.手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。 8.手术室应每周彻底清扫消毒一次，定期做消毒效果监测，如有感染,应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。9.手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经科主任或值班医师签字。10.手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服入手术室。11.手术室工作人员暂离手术室外出时，须先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开，外出时要更换外出衣、鞋、帽。12.疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况可载双层口罩，方可进入。13.手术室内严禁吸烟。14.手术室人员手术期间，除特殊紧急情况外，一律不准接打电话。15.爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏，一旦损坏，应及时报告业务院长酌情处理。16.精密仪器要设专人保管，定期保养。17.做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。18.建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。19.手术采取的标本，应有专人负责送上级医院检验，并同该院病理科严格交接手续。B超室工作制度1、B超是功能性辅助检查科室之一，工作人员必须经过严格的正规训练，了解B超机的构造基本原理，能够进行熟练操作。2、B超检查工作人员应树立崇高的职业道德，依法开展超声服务。3、需作B超检查的病员，由临床医生填写检查申请单，检查前熟读申请单，了解病员是否按要求做好了准备。危重病人检查时应有人护送到床边检查，发现有传染病者应排于最后检查，检查完毕，严格消毒仪器和用具。4、态度和蔼可亲，解除病人的顾虑，取得病人合作，提高B超辅助检查的参考价值，及时准确报告检查结果，遇疑问题应与临床医师联系共同研究解决。5、禁止非医学需要的胎儿性别鉴定，如有发现追究法律责任。6、男性医师检查时，不得让妇女暴露隐私部位（特殊检查，应有一名女医师陪同检查），更不允许利用其特殊条件玩弄妇女，否则将受到法律制裁。7、B超检查时要做好登记各种原始资料，报告结果，登记本应归档保存，以备查核。8、操作认真、细致，努力钻研辅助诊断业务，不断提高B超检查的技术水平。9、爱护设备，保持B超室的整洁，离开机器时应切断电源，认真执行医疗设备，严格执行各项管理制度，注意安全，定期保养维修，并对设备进行调试和检测。放射室工作制度1各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。2重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。3重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。4X线诊断要紧密结合临床，认真阅片，如实确准填写诊断报告。5全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经院领导批准外，应有一定手续，以保证归还。6放射人员应经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。检验科工作制度 检验申请单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验申请单上注明“急”字。 收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。 建立实验室内质量控制制度，认真做好质量控制，以保证检验质量。 剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。8检验室工作人员须为专职人员或经专门培训取得相应资质证明的人员来从事检验工作。功能检查室工作制度1功能检查包括心电图、B型超声波、脑血流图等检查。2需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，优先予以安排检查。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。 3使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质保量完成任务。4及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决，并要建立健全各种资料登记存档工作。5各种仪器设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。各种仪器设备一律不得外借。6认真钻研业务，不断提高技术水平和服务质量。7保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。8注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。药剂科工作制度（一）药房工作制度 收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。 配方时有关处方事项，遵照“处方管理办法”的规定执行。 遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。 配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。 毒性药、限剧药及麻醉药的处方调配按国家有关管理规定执行。配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。处方调配应经严格核对后方可发出，药房有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查。处方调配人及核对检查人，须在处方上共同签字。发出的药品，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。10发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项，但应避免给病员增加不必要的顾虑。11急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。 12药房内储药瓶补充药品时，必须细心核对。 13调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。14其他人员非因公不得进入药房。（二）药库工作制度： 计划预算： 药品的供应计划，应根据本院业务性质、工作范围、各科室领购计划、不同季节发病率、本院过去历史资料、储备定额等为基础，由药库人员编定初稿，并经药剂科主任审核后，报请院长或主管业务副院长批准执行。 计划预算批准后，复写二份。一份送医药公司，作为合同供应计划，一份存药剂科备查。 验收入库： 购入、调进或退库的药品，应由采购经手人根据原始单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。 验收时如发现实物与原始单据所载数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退换。 验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或校验。 购回之药品应及时（最多不能超过三日）办理验收入库手续。 药品保管： 药库应按照药品性质分类保管，编号管理，并设立库存卡随时登记，保证账货相符。 注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏变质。 各种收支凭证，应分类按月保存备查。药库门窗应注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，防止火灾。有关毒、麻、限剧药的保管，按国家有关规定执行。领发： 各村卫生室或卫生院药房向药库领取药品，除特殊情况外，一般应定期领取。 领取药品时应填写药品调拨单，方能领取；各科室的备用药品，必须指定有经验的护理人员负责管理，药剂科要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。 领发药品时，如存量不足，先得与使用单位联系酌量减发，添购后补发。 领发时按照实发数量详细点交，如有不符及时提出解决，否则由经手人负责。 药品调拨单应填一式三份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查，一份交会计记帐。 发出药品应及时登录帐卡。 有关毒、麻、限剧药的领发，按国家有关规定执行。 统计报销： 药品统计报表应做到准确及时，按期报送。药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计，报表中有关金额核算应由财会部门负责协助。 药品统计范围：药剂科直接或间接掌握的麻醉药品、毒、限剧药及贵重药品应每月进行一次盘存，以处方实际消耗量为该月消耗量。关于药品增损报销办法，按医院会计制度执行。 毒、麻药、限剧药的统计报销，按国家有关规定执行。 负有物资保管责任的药剂科工作人员，在调动工作时必须办理交接手续。财务科工作制度正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，同一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。 合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。 根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划，办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报。 加强卫生院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关人员做好经济核算的管理工作。 凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和院长签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经院长批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。 会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。 财务人员应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。 每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。 原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。护理安全管理制度1.严格执行查对制度，医嘱每日查对并登记，防止差错事故的发生。2.急救物品齐全，器械配套，保持良好的应急状态。3.密切观察患者病情、心理变化，对昏迷躁动病人应用安全约束等措施，精神异常病人，密切观察动态，防止因护理不当发生意外事件。4.急救物品做到四定，即定品种、定数量、定位置、定专人保管。5.氧气、电源及保暖设施，要定期检查，严禁烟火，标志明显，杜绝意外隐患。6.严格执行各项规章制度及技术操作规程，确保护理质量。护理人员行为管理制度1.态度：热情、主动、和蔼可亲。2.语言：科学、谦虚、和气、善良、体贴入微。3.上班时间讲普通话。4.遵守本院医护工作规范用语。5.注意保护性医疗制度。6.四轻：说话、走路、操作、关门。7.禁止为患者治疗时叫床号。8.工作人员之间如有意见分歧，禁止在公共场所发生争吵，要顾全大局。9.禁止在工作区大声喧哗，干私活，吃喝玩乐等。10.禁止私下谈论患者个人情况以及在患者面前谈论工作人员的情况。11.非当班护士、职工家属及亲友禁止在工作区逗留。12.护理人员在接打电话时应注意通话礼仪，在第二声铃声响时开始接听，接打时都应首先问好，再通报自己的部门。护理差错管理制度（一）护理差错事故定性标准事故定义：是指医疗机及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。具体参照国务院颁发的医疗事故处理条例I类差错(严重差错)定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为I类差错。举例：1对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。2应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。3查对不严，以致输入有霉菌(肉眼所见)的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，发生不同程度反应者。4昏迷、重危病人、小儿坠床，造成头部血肿、骨折、颅脑损伤等。5热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积0.25，深度或浅类以上。6使用未消毒的器械或消毒过期的器械施行手术，产生一定后果者。7各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。8出院时抱错婴儿，出医院门后纠正的。9其他相当于上列情形者。类差错定义：由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。举例：1错服、漏服重要药物。2漏做药物过敏试验，用药后无不良反应者。3因护理不当，发生占体表面积0.25的灼伤，在短期内治愈者。4抱错婴儿，在医院内纠正者。5误发或漏发各种治疗饮食，尚不至于影响治疗的，术前准备不当而延误手术者。6使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者。7其他相于上列情形者。类差错定义：护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。举例：1遗漏一般性的治疗及发错一般性药物。2其他相当于上列情况者。(二)护理差错管理1严格执行各项查对制度，如做到“三查七对”、“三查十对”等。2建立差错登记报告制度，对发生的差错有定期讨论分析制度并作好记录。3发生I类差错后，责任者应立即向护土长报告，中夜班时向值班医师报告，护士长24小时内汇报护理部主任(总护士长)，严重事件及时报告院部。4I类差错每百张床0.5人次年。(三)有关“四不准”的几项规定“四不准”内容：（一）不准打错青霉素、胰岛素、输人霉菌。（二）不准输错血、血制品。（三）不准抱错婴儿。（四）不准开错手术部位。1.青霉素使用(1)医师开出青霉素族类药物医嘱及青霉素皮试后，护士必须询问病人有无过敏史，如无过敏史者方可做皮试，皮试阴性者要在当天临时医嘱单上写明青霉素皮试阴性，在“青”针药治疗卡上划(一)符号，并在其药名下划红线。如怀疑过去“假阳性”病例，必须有医嘱写明，并有医师在场备好急救药品严密观察下重做皮试。对停用青霉素3天以上的应做皮试。凡是医生开了免试单或免试医嘱，护士还必须问清病人本人，最后一次青霉素使用日期。(2)询问青霉素过敏史或做皮试后，如青霉素阳性需做到：a立即通知医师，停用青霉素医嘱，撤去青霉素针药卡。b病历前面夹放青霉素阳性标记的大红纸。c在当天体温单上4042之间盖“青”阳性章。d当天临时医嘱上写明青霉素皮试(+)。e护理记录首页药物过敏栏注明青霉素皮试(+)及日期或注明青霉素(+)病史。f在病人一览表诊断小牌左上角注明青(+)。g告诉病人本人或病人家属(昏迷意识不清)青霉素阳性。h床尾挂上“青”(+)标识。i交班本：班班交班三天(至少七班)。(3)使用“青”时首先应认真执行“三查七对”及皮试标记核对制，每次注射前均要进行核对，询问病人姓名，是否可注射青霉素，并告诉病人为其注射青霉素。静脉滴注应用“红网套”套好，补液标签青霉素药名下划红线，补液者签名。推注青霉素者应在治疗本上签名。(4)护士不能执行青霉素口头医嘱。2输血(1)执行配血医嘱前，应由医师填写配血单，已知血型者要写明“血型”，二名护士到床边进行核对，要做到“化验单”、“试管”、“病员”三者无异后方可抽血，并在化验单反面二人签名，二个病人以上同时需配血时，要做到“一单”，“一管”，一次只能为一个病人配血。(2)收到血型报告后，由床位护士或当班护士告诉病人其血型。中晚班护士在术前准备中要检查核对血型单。手术室护士除常规核对外，术前还必须与清醒病人核对血型。(3)执行输血医嘱时，首先由二名护士严格执行“三查十对”，同时要拿病历牌、配血单、血到床边与清醒病人本人核对，无误后方可输入，然后在输血单及反面二人签名。二个病人以上同时需要输血时，做到一人一盘到床前经核对后输血。(4)除混合血浆外，其他血制品，如：全血、血浆、血球、血小板均要核对血型，执行“三查十对”。3防止霉菌输入体内(1)大输液瓶把三关：第一关：送到病房的药物，药房应保证质量。第二关：病区拆箱，放人橱内时应进行检查。第三关：从橱内取出备用，套网袋前进行检查。(2)使用前三次摇匀察看检查：第一次：开瓶盖前先将液体瓶震摇后检查。(瓶应倒置摇)第二次：冲药后(不加药的消毒瓶盖后)再摇匀检查。第三次：挂上盐水架，插针头前再检查一次。(3)各班巡回病房时，应加强对输液瓶内溶液色、质、量的观察。4防止手术部位搞错：(1)执行备皮医嘱时，要认真核对部位，清醒病人可与本人核对，中夜班均要做好术前准备及手术部位核对工作。(2)手术室人员凭条来接病人时，病区责任护士或当班护士应主动陪手术室工作人员到病人床边核对无误后方可接病人。(3)手术室护士在准备卧位、手术部位时，要认真核对病历、备皮部位等。冰冻切片报告切勿搞错。 临床科室核心工作制度首诊负责制一、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。二、急诊首诊负责制1一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由