病例讨论-上腔静脉阻塞综合症

病例讨论上腔静脉阻塞综合症 心胸泌尿介入王佳 病例介绍 邵明生 男 69岁 患者因直肠癌术后 行第一次化疗后十天 出现大便次数增多伴黑便2天 加重1天 于2015 12 04收入普外科 入院查体 面色暗红 水肿 皮肤 粘膜颜色暗红等症状 入院第二天 患者出现病情变化 胸闷憋气 颈部肿胀明显 随后病情进展迅速 随时有猝死风险 病例介绍 患者颈内静脉彩超示 右侧颈内静脉血栓形成 CTA检查提示右锁骨下静脉 颈内静脉 右侧头臂静脉 上腔静脉及左侧头臂静脉近心段及奇静脉近心段栓塞 为求进一步治疗 于2015 12 08转入我科治疗 2015 12 11在全麻下行上腔静脉阻塞解除术 术后恢复良好 于2016 01 05出院 概述 上腔静脉综合征 SVCS 是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻 相互影响所致的症候群 为肿瘤常见的急症 患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀 检查可见面颈 上肢和胸部淤血 水肿 进而发展为缺氧和颅内压增高 需要紧急处理 病理生理 上腔静脉位于纵隔右前方 是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6cm 8cm的静脉 其管壁薄 内部压力低 且被多组淋巴结包绕 故易受压造成静脉回流受阻 从而出现一系列症状和体征 解剖位置 病因 恶性肿瘤侵犯或压迫上腔静脉非恶性疾病的压迫如胸骨后甲状腺肿瘤 胸腺瘤 支气管囊肿等 或慢性纤维性颈部组织炎症导致上腔静脉周围组织压迫 如特发性硬化性纵隔炎 纵隔纤维化等 上腔静脉血栓形成先天性心脏疾病及手术后 中心静脉插管或起搏器置入可引起血栓形成 临床表现 静脉回流障碍头颈部及上肢出现水肿 指压无明显压痕 伴皮肤及口唇发绀 平卧时加重 上半身直立后可缓解 常伴头晕 头胀 睑结膜充血 有时可见颈胸部静脉明显扩张 胸腹壁静脉曲张等 临床表现 压迫症状肿瘤等压迫周围器官 神经可出现咳嗽 呼吸困难 进食不畅 声音嘶哑 眼睑下垂 瞳孔缩小 面部无汗等 神经功能受损可出现颅内压增高导致的恶心 喷射性呕吐等症状 检查 X线检查X线透视及平片可发现上纵隔 右肺上叶 上腔静脉周围有占位影 可能为上腔静脉有肿块压迫 多普勒超声了解上腔静脉通畅程度 血栓范围 是否同时存在其他血管病变及外压性病变 检查 检查 CT及磁共振显示上腔静脉受阻的具体部位及侧支循环情况 可清楚显示胸内结构 明确病因 检查 检查 上腔静脉造影于两侧肘静脉或股静脉穿刺置管 可显示梗阻的部位 及远心端 近心端情况 但并发症多 慎用 诊断 根据患者的症状 体征及相关影像学检查 多可确诊 同时明确病因十分重要 治疗 对上腔静脉受压综合征可采用一般处理化疗放疗抗凝外科治疗 手术治疗 对于良性病变导致上腔静脉综合征且症状迅速恶化 可行肿物切除 上腔静脉松解术 上腔静脉成形术等改善上腔静脉阻塞 手术治疗 手术治疗 护理要点 1 给予持续低流量吸氧 保持呼吸道通畅 减轻缺氧症状 嘱绝对卧床休息 注意保暖 防止上呼吸道感染 鼓励患者有效咳嗽排痰 2 采取半卧位或高枕卧位 借助重力作用使膈肌下降 减轻对心肺的压迫 重者取坐位并双下肢下垂 减少下肢的静脉回流量 减轻胸闷 气促症状 护理要点 3 做好病情观察 监测水电解质的平衡 监测生命体征 观察患者呼吸喘鸣音和精神状况的变化 观察患者颈面部及上肢肿胀减退的情况 根据病情准确记录出入量 观察患者皮肤颜色 末梢血液循环等 护理要点 4 做好输液护理 应禁用颈外静脉 上肢静脉 上腔静脉 应选择下肢静脉建立通道 以免加重上肢水肿 推荐选择中心静脉导管 进行股静脉置管术是安全的给药途径 5 定位变换体位 穿柔软衣服 勤换内衣 按摩骨突处 防止压疮发生 并保护上肢水肿皮肤 避免上肢输液及测量血压 禁用热水袋 保持皮肤清洁 护理要点 6 给予高蛋白 高热量 富维生素 低盐易消化食物 如牛奶 豆制品 鱼 瘦肉及新鲜蔬菜 水果等 忌食辛辣刺激食物 同时少食多餐 以补充机体能量消耗 相关知识 导管堵塞时应采用5000u ml尿激酶冲管 将尿激酶缓慢注入 边抽边推注2