急性白血病患者纤维支气管镜检查前预防性.doc

急性白血病患者纤维支气管镜检查前预防性血小板输注的循证证据复旦大学华山医院血液科，复旦大学临床流行病学/循证医学中心王小钦患者男，58岁，确诊急性髓细胞白血病，用柔红霉素和阿糖胞苷诱导治疗，化疗后出现骨髓抑制，血常规示WBC 0.85x109/L, Hb 86g/L, PLT 13x109/L，并出现高热39C，咳嗽，咳痰，胸片和肺部CT均提示右肺中叶炎症伴肺段不张，应用多种抗生素（去甲万古霉素、泰能、马斯平、灭滴灵等）治疗，体温有所下降，但仍有发热37C38C，咳白粘痰，痰中带少量血丝，多次查血培养、痰培养、痰找真菌、痰找抗酸杆菌均为阴性。用氟康唑治疗亦无效。骨髓穿刺提示急性白血病达到骨髓完全缓解。为了解肺部病变性质，呼吸科医师认为有必要做纤维支气管镜（纤支镜）检查，行支气管粘膜活检和肺泡灌洗。血常规示：WBC 2.6x109/L, Hb 89g/L, PLT 36x109/L，因血小板计数低下，呼吸科医师行纤支镜检查有顾虑，担心引起大出血，希望输注血小板后再进行。临床医师对纤支镜检查前血小板计数需要达到多少才是安全阈值和需要输注多少量存在疑问。临床问题1、 做纤支镜前血小板计数需要达到多少以上才是安全的？2、 需要输注多少单位的血小板才可以达到所需要的血小板计数？3、 输注血小板后什么时间做纤支镜检查最佳？4、 如果血小板输注无效，应该怎么办？证据检索以关键词“platelet transfusion”为检索词，在PubMed上检索1995年2004年的文献，如将文章类型限定为“practice guideline”，共有9篇，如将文章类型限定为“Meta analysis”，共有7篇，如将文章类型限定为“clinical trial”，共有217篇。在Cochrane图书馆2004年第4期检索“platelet transfusion”，查到1篇相关的系统评价1。证据评阅有关血小板预防性输注的文献较多，美国、英国、法国、意大利、西班牙等各个国家均提出了自己的临床实践指南。大多数实践指南均提到有关急性白血病侵袭性操作时预防性血小板输注的证据来源和推荐意见，但证据来源和推荐等级并不高，一般是III类或IV类证据，推荐等级为B级或C级。根据目前现有的实践指南，总结大家较公认的观点如下：（1） 做纤支镜前血小板计数需要达到多少以上才是安全的？有关血小板安全阈值的证据较少，大多数为观察性研究，缺乏随机对照研究。一般认为在无凝血功能障碍时，血小板计数达到50x109/L以上进行侵袭性操作包括纤支镜检查是安全的（III类证据，B级推荐等级）2,3。有少数研究认为血小板大于20x109/L即可行纤支镜检查，检查中和检查后发生自限性少量出血的发生率与血小板大于50x109/L的病人无差异，发生致命大出血的概率很低，而且与血小板水平并不成正比，有一例病人发生大出血，其血小板计数为65x109/L。但大家较公认的血小板计数为大于50x109/L。病人的凝血功能非常重要，比单纯的血小板计数要重要，所以检查前应该检测凝血功能，只有在凝血功能正常时，操作才是安全的。（2） 需要输注多少单位的血小板才可以达到所需要的血小板计数？所需血小板数量可按公式计算2。血小板输注数量PI x BV x F-1 。PI：血小板需要提高的数量；BV：病人血液容体（成人按70ml/kg估计）；F：校正因子，0.67。例如病人血小板计数为10x109/L，希望通过输注升高到50x109/L，病人体重70kg。PI40x109/L，BV4.9L，需要输注的血小板数量为300x109/L。每袋血小板（1单位）含血小板数量约为100x109/L，所以约需要3个单位的血小板。但这些数字是理论上估计的，临床实践中必须检测血小板输注结束后10分钟或1小时的血小板计数，只有实际检测到的数值才是真正的输后血小板计数。纤支镜检查前一定要检测血小板计数，不能凭理论估计。（3） 输注血小板后什么时间做纤支镜检查最佳？输注血小板后10分钟即可达到升高血小板的目的，血小板的平均寿命是79天，所以检查时间要尽量安排在输注血小板后马上进行，检查后如果没有大出血，一般不需要再输注血小板。（4） 如果血小板输注无效，应该怎么办？血小板输注无效是指经过2次或2次以上的ABO相配的血小板输注，但血小板计数没有明显提高。许多原因均会产生输注无效，常见的原因是HLA同种免疫、血小板自身抗体、药物相关性血小板抗体等。在有妊娠史妇女中HLA同种免疫的发生率很高，可以达到62，无妊娠史病人中为33。应用去除白细胞的血小板可以减少HLA同种免疫的发生率，在有妊娠史妇女中发生率为32，无妊娠史病人中为9。如果发生血小板输注无效，可以采用以下方法：（1）输注HLA相合的血小板；（2）4050病人输注HLA相合的血小板亦无效，这时可以采用血小板交叉配型技术，选择血小板组织相容性供者提供的血小板（III类证据，B级推荐等级）3,4。实践指南中提出目前临床上常用的大剂量丙种球蛋白、糖皮质激素、脾脏切除、血浆置换等方法均没有有力的证据支持其有效性，不应常规采用。证据应用根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案：（1）检测凝血功能，输注血小板2个单位，输后10分钟检测血小板，使血小板计数达到50x109/L以上；(2)输注后24小时内进行纤支镜检查。(3)如果输注无效，进行HLA相合的血小板输注。后效评价随访此病人，输注2个单位血小板后血小板计数达到64x109/L，输注后4小时进行纤支镜检查，检查中和检查后均无明显出血，以后未再输血小板。纤支镜病理检查结果：右肺中叶B4、B5开口粘膜慢性炎症伴坏死，坏死区内有大量真菌，形态符合毛霉菌。经两性霉素B治疗（总量1000mg）后临床症状和体征均明显好转。参考文献1 Stanworth SJ, Hyde C, Heddle N, et al. Prophylactic platelet transfusion for haemorrhage after chemotherapy and stem cell transplantation (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2004.2. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003, 122(1):10-23.3. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2001, 19