兽药经营许可证.doc

兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）：申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期： 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。 5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8、本表签章复印件无效。 申请编号： 1、企业名称2、注册地址邮 编电 话传 真3、经营地址邮 编电 话传 真4、仓库地址及负责人邮 编电 话5、法定代表人学历职称从事兽药经营时间6、法定代表人住 址邮 编电 话7、企业类型8、经济性质9、固定资产(万元)10、流动资金(万元)11、专营或兼营12、批发或零售l3、年营业额(万元)14、年利润额(万元)15、经营范围16、面积()营业用房 冷库 仓储甩房 其它 l7、职工情况总人数其 中大学本科大专中专高中初中其他18、兽药GSP评审小组意见评审小组长：年 月 日19、承办科室(部门)意见负责人： 年 月 日20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见负责人： 年 月 日21、许可证编号有效期22、发证日期领证人发证人23、备注企业人员情况登记表填报单位： 填报日期： 年 月 日序号姓名性别职务/岗位学历所学专业技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业设施设备情况汇总表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助办公用房营业用房 面积（）办公用房 面积（）备注兽药储存用仓库仓库总面积（）备注常温库面 积阴凉库面 积冷库或兽用生物制品专区 面 积特殊管理兽药专库面 积设施设备货架、柜台（米）备注冰箱（柜）数（升）控制温度湿度（台）发电设备（千瓦）其他其他运输用车辆（台）符合兽药特性要求的设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。兽药经营质量管理规范检查验收申请书 申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 填报说明1、 申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2、 报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。3、 检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目4、 录以及页码并装订成册。企业名称地 址邮政编码经 营方 式经 营范 围经济性质开办时间职工总数2004年销售额（万元）法定代表（企业负责人）职务学历及技术职称质量负责人职务学历及技术职称质量管理机构负责人职务学历及技术职称联 系 人电 话传 真企业基本情况（可附页）市县级兽医行政管理部门初审栏一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题：县级审查意见： 审核： 年 月 日（公章） 市级审查意见：审核： 年 月 日（公章）省级兽医行政管理部门受理意见审批： 年 月 日（公章）企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。兽药经营许可证申请书_畜牧兽医局：本人具有 学历，拟在 经营兽药。经营部具体址： ，面积 平方米。为了方便农村