乡镇妇幼信息报表电子版-(2).doc

甘肃省高危妊娠管理登记本 县 乡（镇） 村（社区）高危妊娠管理登记日期姓名卡号年龄孕周高危因素处理意见咨询指导预约时间转归转诊医生签字知情签字联系电话说明：由乡级及开展产前检查的医疗保健机构填写保存。甘肃省妇女病普查普治登记本 单位名称： 甘肃省妇女病普查普治登记编号检查日期姓名年龄职业文化程度民族户口所在地疾病诊断治疗及处理转归转诊医生签名联系电话备注说明：1、此表由开展妇女病普查工作的医疗保健等机构负责登记并保存 2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。甘肃省儿童出生花名册 县 乡（镇） 村（社区） 儿童出生花名册编号儿童姓名母亲姓名父亲姓名性别出生年月出 生 情 况户口所在地家庭住址（电话）备注/变更活产死胎死产缺陷体重身长说明：由医疗保健机构或村、社区卫生服务机构填写，至少保存14年。甘肃省围产儿.儿童死亡登记本 县 乡（镇） 村（社区） 围产儿.儿童死亡登记编号父亲姓名母亲姓名儿童姓名家庭住址(电话)户口所在地性别出生日期出生体重出生孕周出生地点死亡日期死亡年龄死亡诊断死因分类死亡地点死前治疗诊断级别未治疗或未诊断的原因死因诊断依据医院途中家住院门诊未治疗省市县区乡街村社区未诊断尸检临床推断说明：1、由村级、社区、乡级、县级卫生保健服务机构及各级医疗保健机构填写保存，并按要求填写围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡逐级上报到县妇幼保健站。2、 死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死因甘肃省体弱儿童管理登记本县 乡（镇） 社区（村）（医疗保健机构名称： ）体 弱 儿 童 管 理 登 记姓名性别年龄住 址诊 断管理日期采取主要措施及健康指导转归结案日期管理者说明：由村、社区、乡级卫生机构及开展儿童系统管理的医疗保健机构填写保存。甘肃省育龄妇女死亡登记本 县 乡（镇） 村（社区）甘肃省育龄妇女死亡登记编号姓名年龄丈夫姓名家庭住址（电话）户口所在地死 因死亡日期死亡地点末次月经避孕措施是否孕产妇医院途中家中说明：村、社区、乡级卫生服务机构填写保存，并逐级汇总上报县妇幼保健站保存。甘肃省孕产妇死亡登记本 县 乡（镇） 村（社区）（单位名称： ）甘肃省孕产妇死亡登记编号登记日期姓名年龄职业民族文化程度孕产史分娩时间死亡时间死 亡 情 况死亡地点死亡原因确诊单位分娩情况丈夫姓名户口所在地家庭住址（电话）入住时间孕周产程产后地点方式时天说明：1、由各级医疗保健机构或村、社区填写保存，按要求逐级上报死亡线索或填写孕产妇死亡报告卡上报县妇幼保健站。2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。 4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。甘肃省孕产妇产后访视登记本 县 乡（镇） 村（社区）（单位名称： ）孕产妇产后访视登记序 号姓 名住 址分娩日期访视时间产 妇新 生 儿访视者备注体温血压乳汁宫高会阴恶露处理体温体重喂养大小便睡眠脐带黄疸缺陷处理徽县五岁以下儿童死亡登记本 （乡镇）五岁以下儿童死亡记录 儿童姓名 年