浅谈菏泽医疗保险制度存在的问题及改革方向.doc

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文） 题 目：浅谈菏泽医疗保险制度存在的 问题及探讨其改革方向专业班级： 2010级医疗保险实务 姓 名： 刘丹丹 学 号： 201021001024 指导教师： 曲 滨 鹏 完成日期： 2013年4月 1毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 2010级 班级 10级医保班 姓名 刘丹丹 起止日期 2012.72013.4 设计题目 浅谈菏泽医疗保险制度存在的问题及探讨其改革方向 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）在调查期间，我发现医疗保障与人们日常生活的关系最为密切,对提高人们的生活质量的意义也最为明显,医疗保险制度是医疗保障制度的集中体现。菏泽医疗保险制度改革基本完成了从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的历史性转变,先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度,初步形成了低水平、广覆盖的社会医疗保险体系。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）我的家乡在菏泽，在菏泽我们叫人社局，在家期间，我对菏泽的医保制度进行了一些调查，列出了菏泽市医疗保险制度存在的问题，菏泽市医保政策的变动以及根据地方的基本情形来制定的制度，以及探讨其改革的方向。3主要参考资料、文献丁煜,国外社会保险制度改革漫谈.J.人口学刊,2005,7(4):65-69魏大名,德国医疗保险概况.M.上海;中华人民共和国社会和劳动保险部.2000,79-80山东省劳动和社会保障厅.李戈.劳动和社会保险政策法规全书.M.2002.12菏泽市劳动和社会保障局编印.菏泽市城镇职工医疗保险制度改革文件汇编.2008,7(6):23-25菏泽市劳动和社会保障局编印.菏泽市统计报表分析.2009.6(1):16-18 指导教师 曲滨鹏 2013年 4月6 日指导教师评语 本文研究了菏泽市医疗保险制度的现状及存在的一些问题，并对菏泽市医疗保险制度的改革方向进行了探讨，全文结构合理，思路清晰，观点表达明确，内容具有时代性和现实性，分析问题准确，能很好的调查本地区的现实情况以及探讨菏泽的改革发展方向，符合学校的论文要求，结构严谨。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、菏泽医疗保险制度存在的问题.1（一）城镇职工医疗保险.1（二）新型农村合作医疗.1（三）城镇居民基本医疗保险.2二、原因分析.2（一）城镇职工医疗保险制度存在问题的原因.2（二）新型农村合作医疗制度存在问题的原因.2（三）城镇居民基本医疗保险制度存在问题的原因.2三、对菏泽医疗保险制度改革的探讨.2四、参考文献.4 浅谈菏泽医疗保险制度存在的问题及探讨其改革方向摘 要：随着国家医疗保险发展目标的确定，对菏泽医疗保险制度的要求将更高，迫使菏泽的医疗保障制度改革势在必行。医疗保险是以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用自主的一种保险制度，能够保障居民的健康，维护社会稳定，促进社会文明与进步。菏泽的医疗保险制度也逐步健全，同时也存在一些问题。关键词：医疗保险；改革；问题；思路菏泽虽然是一个经济欠发达地区，但是医疗保险制度改革仍在不断摸索中前进，如何体现出维持、改善与增进国民健康的最高理念，如何使医疗保险资源的配置既富有效率又不失公平，如何遏制医疗保险费用的持续高速上涨等改革中的诸多问题都必须认真研究。只有认真分析存在的问题，才能为进一步的改革理清思路。一、菏泽医疗保险制度存在的问题经过多年的改革实践，菏泽市基本上实现了由公费、劳保医疗福利型医疗保险制度向基本医疗保险的历史性改变，并且取得了阶段性成果，但是随着医疗保险制度的不断纵深发展，原有制度中的许多弊端也不断暴露出来，直接影响着菏泽市医疗保险制度改革的进程。（一）城镇职工医疗保险菏泽市城镇基本医疗保险自2000年改革以来，通过不断的探索实践发展，逐步建立和巩固适应菏泽发展的基本医疗保险管理制度，为菏泽建立和完善社会主义市场经济做出了积极的贡献。在一个医疗年度内，第一次在一、二、三级定点医疗机构住院的起付标准分别为300、400、500元，第二次住院的起付标准分别降低一百元，第三次不再有起付标准，大大减轻了人们的医疗费用负担，但在基金征缴、费用控制、医疗服务管理等方面还存在一定的问题。1首先基金征缴不到位，基金风险加大，部分已经参保单位只给在编人员参加保险而不给临时工办理参保手续，而有的企业只将退休人员和体弱多病的人员进行参保，退休人员比重大，医疗费用高，使基金风险加大；其次医疗保险监督管理薄弱，医疗保险经办机构管理制度不规范，管理手段落后，网络系统不完善，有冒名顶替等，难以做到实时监控、及时稽核和控制基金运行等。（二）新型农村合作医疗菏泽市新型农村合作医疗从2004年从东明开始试点，在取得经验的基础上进行了第二批第三批的试点县，今年菏泽市新农合筹资进展顺利，我打电话访问了几个县，乡镇和行政村覆盖率均为100%，通过这几年新农合的发展，新农合制度不断得到巩固，农民因病致贫的现象大量减少，在一定程度上缓解了农民“看病难，看病贵”的问题。2实施新农合拉近了政府与群众的距离，促进了菏泽市经济的发展和社会的和谐稳定，今年菏泽市积极落实卫生厅新农合重大疾病医疗保险会议精神，将儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、肺癌等20种重大疾病纳入保障范围，个人最高年补偿限额20万元，按照2013年人均15元的标准分配新农合大病保险资金，从新农合基金支出户中列支，用于购买新农合大病保险。通过利用新农合基金购买大病保险，建立多层次保障体系，进一步放大新农合基金的效益，提高参合农民重大疾病保障水平。3但在监管机制、资金投入、内部管理等方面还存在一些问题。（三）城镇居民基本医疗保险菏泽市在2008年10月启动城镇居民医疗保险，制度和管理体系初步形成，具体范围是具有本市城镇户籍不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民，年底覆盖率达到40%以上，但存在的问题和困难需要在时间中进行探索并解决，因此要做好城镇居民基本医疗保险工作，重点在宣传、制度完善、机制创新、服务优化等方面加大工作力度。其原因主要表现为：居民认识不足，参保积极性差，许多居民不理解城镇医疗保险是一项惠民政策，采取消极态度对待；学校顾虑多，怕乱收费造成影响不好，组织性差，造成学生参保率低。由于居民保险是本着自愿原则，政府对居民医疗保险的开展工作只能尽到职责，而不是积极的宣传和组织。二、原因分析（一）城镇职工医疗保险制度存在问题的原因医疗费用控制机制不完善，造成医疗费用上涨，有的医疗机构为了自己的效益，逃避医疗保险制度中的费用约束机制，采取分解入院，挂床入院、轻病入院等形式以获取更多的利益；4医疗机构管理制度不完善，“三项改革”不同步，医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革和医疗保险改革不一致，从生产到流通之间环节众多，导致参保人员看病贵的现象的不到根本解决。（二）新型农村合作医疗制度存在问题的原因新农合宣传不到位，基层干部任职不足，没有积极地宣传；医疗审核和监管机制有待完善，参加新农合身份核定难度大，许多参加新农合的人同时参加了城镇居民医疗保险，存在双重补贴现象。（三）城镇居民基本医疗保险制度存在问题的原因宣传不到位，是个新生事物，有的甚至认为是政府的变相收费；政府调度低下，缺乏必要的监督机制。三、对菏泽医疗保险制度改革的探讨总结经验教训，可以看出无论是比较成熟的城镇职工医疗保险，还是近几年开展的新型农村合作医疗保险以及开展不久的城镇居民医疗保险，都不能依靠单一的一种基本医疗保险制度来实现过敏的医疗保险问题，我们在这里需要探讨一种适合菏泽市未来医疗保险发展方向的道路。由“广覆盖”向“全覆盖”推进社会保险历来被成为人民群众的“安全网”和社会运行的“稳定器”，医疗保险涉及到人民群众的切身利益，党的十七大明确提出了以后的改革发展方向的道路；形成以三保险一救助为主，以抚恤减免为补充的多层医疗保险体系，新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度、城乡医疗救助的顺利开展，讲预示着菏泽市医疗保险制度的发展方向是坚持以人为本的科学发展观，以完善制度为主线确保医疗保险制度不断完善，稳健运行和可持续发展，为全面建设小康社会服务，有利于构建社会主义和谐社会。5加大财政投入力度，加大对菏泽市医疗保险的投入，继续完善三大基本医疗保险，对于三大基本医疗保险之外的医疗费用，可以通过补充医疗保险和社会医疗救助方式的制定来解决；加强医疗机构改革，控制医疗费用的源头，国内外的实践证明，通过改进保险机构与医疗机构间的费用结算方式，可以有效地控制医疗服务供方的行为，从而达到控制医疗保险费用的目的，因为医疗保险费用控制的关键在于对供方提供的医疗费用的控制，而对供方的控制主要是通过社会医疗保险机构与医疗机构建立合理的支付方式来实现的。参考文献：1 丁煜,国外社会保险制度改革漫谈.J.人口学刊,2005,7(4):65-692 魏大名,德国医疗保险概况.M.上海;中华人民共和国社会和劳动保险部.2000,79-803 山东省劳动和社会保障厅.李戈.劳动和社会保险政策法规全书.M.2002.124 菏泽市劳动和社会保障局编印.菏泽市城镇职工医疗保险制度改革文件汇编.2008,7(6):23-255 菏泽市劳动和社会保障局编印.菏泽市统计报表分析.2009.6(1):16-18山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目：医疗保险信息化管理问题的 分析 专业班级： 医疗保险实务 姓 名： 刘静 学 号： 20102100103 指导教师： 王悦 完成日期： 2013-4-16 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 2010级 班级 2010级医保班 姓名 刘静 起止日期2012年07月02日-2013年04月设计题目 医疗保险信息化管理问题的分析 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求） 本论文的主要内容是分析医疗保险信息化管理过程中存在的问题，并就该问题提出相应的改善措施；主要技术指标是对本专业的知识有一个系统了解，并能够熟练操作医院的信息系统。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）本论文是在济南市妇幼保健院医保办实习期间完成，主要利用医院便利的信息条件及系统设备，可广泛应用于实现信息化管理但又不是很成熟的各级医院。3主要参考资料、文献周绿林，李绍华医疗保险学M北京：科学出版社，2006：153田田，宋睿妍医疗保险的信息化管理J经济技术协作信息，2010（33）：8黄鹤.医院信息管理系统中的数据技术J.计算机与信息技术.2009,3王斟.医院信息管理系统门诊收费系统的设计与实现D.电子科技大学，2009王胜利.医院信息化建设存在问题与对策探讨.科技创新导报，2010 指导教师 王悦 2013 年 04月 15 日指导教师评语本文研究了医疗保险信息化管理存在的问题及主要的对策。论文选题符合本专业培养目标毕业论文，能够达到综合训练的目标。内容完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，有一定的个人见解，文题相符，论述紧扣主题。语言表达流畅，格式完全符合规范要求：参考了丰富的文献资料，其时效性较强，总体上达到毕业论文的要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、实现医疗保险管理信息化的积极意义.1（一）提高社会的经济效益，促进宏观调控，增强竞争力.1（二）医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障.1二、医疗保险管理信息化建设的现状及存在的问题.2（一）医疗保险管理信息化产生的背景及建设的现状.2（二）医疗保险管理信息化存在的问题.2三、完善医疗保险信息化的措施.2四，注重医疗保险信息化管理的法制化建设.2五、结语.3参考文献.4医疗保险信息化管理问题的分析摘要：我国在医疗保险管理信息化建设过程中存在的问题，主要是对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够，医疗保险业务流程和操作仍不很规范，不能保证技术和设备的持续更新，参保人医疗保险参保情况和消费情况不透明，系统运行过程中与开发商的合作协调上容易出现分歧等。各级领导应提高对医疗保险信息化过程中存在的问题的重视程度，在此基础上制定出最适合本地实际需求的建设策略，进一步规范医疗保险常规业务管理和服务流程，培养医疗保险信息化建设的技术骨干队伍，不断完善增强医疗保险信息管理系统的各种功能，完善的经费保障制度，科学计算系统运行过程中因维护与系统升级产生的费用。本文通过分析医疗保险信息化的积极现实意义以及在实际运作中存在的一系列的问题，并提出了切实可行的办法。关键词：医疗保险；信息化管理；分析医疗保险信息系统是医疗保险管理中不可缺少的支持系统，它是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保险管理信息系统能利用过去及现在的数据预测未来，实测医疗保险运行过程中的各种功能情况，利用信息控制医疗保险的运行，帮助医疗保险机构实现其规划的目标【1】。随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高。医疗保险信息化建设越来越引起业内外人士的广泛关注和重视。医疗保险管理信息化，是指医疗保险的管理通过建立内部与外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的【2】。一、实现医疗保险管理信息化的积极意义医疗保险管理信息化，不仅是医疗保险发展和生存的需要，而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。（一）提高社会的经济效益，促进宏观调控，增强竞争力。由于原始的管理体制，无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下，不能全面完好的开展医疗保险业务。实现医疗保险的管理信息化，这将会大幅度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管理系统的自动化作业，管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在的问题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。（二）医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程，特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题。从总体来看，医疗保险信息化建设经过多年的探索，全国除了为数不多的城市建设相对比较好之外，大多数城市取得的效果并不理想。二、医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题（一）医疗保险管理信息化产生的背景及建设的现状产生医疗保险的经济学动因是医疗服务市场信息不对称，需要通过第三者代表医疗消费者与医疗服务提供方进行价格谈判。价格谈判的基础是充分的医疗服务信息以及在信息基础上形成的基本标准。尽管医疗服务具有很强的个体性和经验性，其制造的信息庞大得浩如烟海，必须建立强大的信息系统进行监测和分析，但医疗技术发展到今天，绝大多数医疗服务行为是可以形成基本共识和指导原则、形成标准，作为医疗保险与医药服务机构进行价格谈判的基本信息。这是医疗保险信息化和标准化管理区别于其他社会保险的特点，是医疗保险制度的特殊性决定的，也是医疗保险信息化和标准化工作的重点和难点。虽然我国信息化管理起步较晚，但发展速度较快，信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区的发展极不平衡，主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高，信息管理人员水平提高缓慢，流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足，医疗保险是利国利民的大事，医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度，这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。（二）医疗保险管理信息化建设存在的问题一是软件建设相对于硬件建设滞后；二是医疗保险标准化建设相对于信息化建设滞后；三是医疗保险全国标准化建设相对于地方标准化建设滞后。医疗保险制度发展到现阶段，这些问题已经到了非解决不可的地步。否则，提高医疗保险的统筹层次，实行医疗保险结算“一卡通”，以及推行按病种付费等结算方法，都将面临难以逾越的技术障碍。三、完善医疗保险信息化管理的措施医疗保险信息化建设是一件长期和系统性工作，在当前应当首要抓而且已经有条件抓的工作，是对医疗保险信息化建设进行系统性规