自发气胸临床路径表单.doc

自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行胸腔镜下肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15-22天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开具检查检验单 医师查房与术前评估 初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期 行胸腔闭式引流术（酌情） 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、大手术审批、授权委托书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 主管医师观察术后病情 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：必选项 胸外科护理常规 一级护理 吸氧 饮食 普食半流质饮食 流质饮食可选项胸腔引流管（选一） 左侧胸腔闭式引流接水封瓶 右侧胸腔闭式引流接水封瓶祛痰药（选一）0.9氯化钠100ml盐酸氨溴索30mg 静滴 bid5葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid 0.9氯化钠100ml盐酸溴己新注射液12mg 静滴 qd 5葡萄糖100ml 盐酸溴己新注射液12mg 静滴 qd 5葡萄糖250ml 参附50ml 静滴 qd 果糖250ml 参附50ml 静滴 qd临时医嘱：必选项 血常规 尿常规 大便常规 凝血功能 血型鉴定 生化全套 免疫组合8项 心电图 胸部CT平扫可选项 肺功能 超声心动图 血气分析 肺三维重建长期医嘱：必选项 胸外科护理常规 一级护理 吸氧 饮食 患者入院后基础用药 执行上日医嘱，据情调整可选项 胸腔闭式引流临时医嘱：必选项手术方式（选一） 拟明日在全麻胸腔镜下行左侧肺大疱切除 拟明日在全麻胸腔镜下行右侧肺大疱切除术 术前禁食水 术前备皮 备血 交叉配血 术前镇静药物 术前置导尿管 普鲁卡皮试（ ） 普鲁卡因注射液40mg 皮试用 氢溴酸东莨菪碱0.3mg肌注，术前30分 注射用水5ml 注射用苯巴比妥钠0.1g肌注，术前30分备术中抗菌药物（选一） 0.9氯化钠100ml 头孢硫眯2.0g 静滴 术前30分钟 0.9氯化钠100ml 头孢夫辛2.25g 静滴 术前30分钟 0.9氯化钠100ml 头孢他定2.0g 静滴 术前30分钟 0.9氯化钠100ml 头孢哌酮 1.5g 静滴 术前30分钟 0.9氯化钠100ml 头孢曲松钠 1.0g 静滴 术前30分钟长期医嘱：必选项 胸外科术后护理常规 一级护理 禁食水8小时后改普食 吸氧 心电监测 测BP、P、SPO2 q1h胸腔引流管情况（选一或多） 左侧胸腔引流管一根接胸腔闭式引流瓶 右侧胸腔引流管一根接胸腔闭式引流瓶 左侧上胸腔引流管一根接胸腔闭式引流瓶 左侧下胸腔引流管一根接胸腔闭式引流瓶 右侧上胸腔引流管一根接胸腔闭式引流瓶 右侧下胸腔引流管一根接胸腔闭式引流瓶 记录24小时引流量 留置导尿雾化吸入（选一） 0.9氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg硫酸特布他林0.5雾化吸入q8h 0.9氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg硫酸沙丁胺醇0.8雾化吸入q8h预防性应用抗菌药物（选一） 0.9氯化钠100ml 头孢硫眯2.0g 静滴 bid 0.9氯化钠100ml 头孢夫辛2.25g 静滴 bid 0.9氯化钠100ml 头孢他定2.0g 静滴 bid 0.9氯化钠100ml 头孢哌酮 1.5g 静滴 bid 0.9氯化钠100ml头孢曲松钠 1.0g 静滴 bid祛痰药物（选一）0.9氯化钠100ml盐酸氨溴索30mg 静滴 bid5葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid可选项营养类氨基酸 250ml 静滴 qd5葡萄糖氯化钠500ml 维生素C 3g 维生素B6 200mg 10氯化钾15ml 静滴qd改善心肌氧耗 5葡萄糖250ml 参附50ml 静滴 qd 果糖250ml 参附50ml 静滴 qd 5葡萄糖250ml 丹参酮IIa磺酸钠50ml静滴qd 果糖250ml 丹参酮IIa磺酸钠50ml静滴qd制酸药 0.9氯化钠100ml 奥美拉唑注射液40ml静滴bid临时医嘱：可选项镇痛药物 杜冷丁25mg肌注 st 芬必得0.2 口服 st止血药物 0.9氯化钠100ml 注射用血凝酶2u 静滴 st 补充晶体 补充胶体 羟乙基淀粉50ml 静滴st 聚明胶肽500ml 静滴st主要护理工作 胸外科护理常规 入院告知 戴腕带 入院护理评估 静脉采血 卫生处置 协助完善相关检查 疾病健康宣教 指导肺功能锻炼（吹气球或使用肺功能训练器） 遵医嘱执行治疗及护理 心理护理 遵医嘱执行中心静脉配置 胸外科护理常规 术前准备（备皮、备血、皮试，协助更换病员服等） 术前宣教 遵医嘱执行治疗及护理 心理护理 遵医嘱执行中心静脉配置 全麻后护理常规 遵医嘱落实相应护理级别 吸氧 心电监护 严密观察患者病情变化 呼吸道护理（保持呼吸道通畅，遵医嘱予雾化吸入） 胸腔闭式引流护理（引流管妥善固定，观察引流管颜色、性质、量。 导尿管护理（会阴护理，锻炼膀胱功能） 口腔护理 皮肤护理（气垫床应用协助翻身，避免压疮） 疼痛护理（建立疼痛评估单，根据评估分数实施护理措施） 术后宣教 遵医嘱执行中心静脉配置病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第4-6日（术后第1日）住院第5-7日（术后第2日）住院第6-8日至出院日（术后第3-10日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等） 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 上级医师查房 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 切口换药 拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片 根据患者情况决定出院时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 拆线：术后12-14天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医嘱：必选项 胸外科护理常规 二级护理 禁食水改普食或流质饮食 吸氧 胸腔闭式引流记引流量 执行上日医嘱，据情调整可选项 停心电监护 拔除尿管祛痰药（选一）0.9氯化钠100ml盐酸氨溴索30mg 静滴 bid5葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid雾化吸入（选一） 0.9氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg硫酸特布他林0.5雾化吸入q8h 0.9氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg硫酸沙丁胺醇0.8雾化吸入q8h 能量合剂 静滴临时医嘱：必选项 血常规 胸片可选项 血气分析 0.9氯化钠100ml 注射用血凝酶2u 静滴 st 补充晶体 补充胶体 羟乙基淀粉50ml 静滴st 聚明胶肽500ml 静滴st长期医嘱：必选项 胸外科护理常规 二级护理 普食 吸氧 停雾化吸入可选项 停胸腔引流管 停用抗菌药物0.9氯化钠100ml盐酸氨溴索30mg 静滴 bid5葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid雾化吸入（选一） 0.9氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg硫酸特布他林0.5雾化吸入q8h 0.9氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg硫酸沙丁胺醇0.8雾化吸入q8h 能量合剂 静滴临时医嘱：必选项 切口换药长期医嘱：必选项 胸外科护理常规 二级护理 普食 拆线可选项祛痰药（选一）0.9氯化钠100ml盐酸氨溴索30mg 静滴 bid5葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid雾化吸入（选一） 0.9氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg硫酸特布他林0.5雾化吸入q8h 0.9氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg硫酸沙丁胺醇0.8雾化吸入q8h 能量合剂 静滴出院医嘱： 嘱其门诊定期随诊及注意事项主要护理工作 胸外科术后护理常规 观察患者病情变化 更换吸氧管、引流瓶及尿袋，并认真记录引流颜色、量、性质 协助取半卧位，鼓励咳嗽咳痰深呼吸 呼吸道护理 基础护理 胸腔闭式引流护理 疼痛护理 指导肺功能锻炼 饮食指导 指导肢体功能锻炼 遵医嘱执行中心静脉配置 观察患者病情变化 更换吸氧管、引流瓶及尿