梧州市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核内容和评分表.doc

20 年度梧州市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核内容和评分表定点医院名称考核时间考核组成员名单项目考核内容标准分扣分标准考核方式考核情况及得分一 基 础 管 理 工 作1、组织健全（指定一名领导分管，设立医保管理机构，配备专、兼职人员管理医保）；2、规章制度完善（认真宣传和贯彻执行医保制度的有关政策规定，并根据本单位的实际情况，制定相应的管理办法）；3、 配合检查；4、医护人员熟悉基本医疗保险有关政策规定；5、配合各种检查；6、 执行医保政策和规定不折扣、无漏洞；7、按服务协议履行职责。10其中任何一项不符合要求扣2分1、听汇报；2、查看记录；3、查看现场；4、市医保管理所日常核查情况。本项得分：二综合服务管理情况1、设立了就医宣传栏或就医指南；2、设立了导医台和导医员；3、利用价格信息网络公示各种收费价格，并具备患者查询条件；4、设置医保管理所监督电话及设立医疗保险投诉箱。5、候诊场所配备必要的服务设施（休息椅、饮水设施、风扇等），卫生环境优良；6、医疗态度好，参保人员无投诉或少投诉；7、参保人员测评满意率85%；8、无医疗事故。1015项不符合要求各扣1分；第6项经检查确属院方责任或主要责任的每一例扣2分；第7项任何一次达不到指标扣2分；第8项医疗事故出现1例扣4分。1、查看记录和现场；2、不定期进行参保人员满意度测评；3、市医保管理所日常受理参保人员投诉情况。本项得分：9项目考核内容标准分扣分标准考核方式考核情况及得分三 药 品 管 理1、备药率。必须按照广西壮族自治区基本医疗保险药品目录所列药品备药，二级以上医疗机构（含二级）目录内西药备药率应达到80%以上，中成药备药率50%以上；专科医疗机构专科用药备药率应达到80%以上；二级以下医疗机构西药备药率达到50%以上，中成药备药率45%以上。2、药品费用占医疗总费用的比例，二级以上医疗机构（含二级）控制在50%以下，二级以下医疗机构控制在55%以下。3、医保药品参加招标，以及药品执行招标价格的情况。4、对限制使用药品制定管理规定。8第1项，中西药备药率下降1个百分点扣1分；第2项，上升1个百分点扣1分；第3项，医保药品不参加招标扣完6分，药品价格高于招标价格的，一个药品扣1分第4项缺扣5分。1、现场查看；2、市医保管理所不定期进行抽查；3、市医保管理所日常核查。本项得分：四门诊处方及诊疗管理1、接诊医师进行医保病人身份核对；2、处方上姓名、性别、年龄、医疗保险号清楚、正确；药品名称、规格、数量、用法清楚并符合用药规范；3、门诊病历书写、记录符合规定；4、接诊医师坚持因病施治，合理用药和检查；5、严禁开“大处方”（不超过35天常用量）和“人情方”；6、严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目和服务项目，非基本医疗药品、诊疗项目和服务项目不得由个人帐户支付；非特殊情况下一次门诊自费比例不得超过门诊费用20%。8第1项出现一例扣1分；第2、3项中任何一项在随机抽查中，每违规一项次扣0.1分；第4、5项违规一例扣1分；第6项出现一例扣2分。1、现场查看；2、市医保管理不定期进行抽查；3、市医保管理所日常核查。本项得分：项目考核内容标准分扣分标准考核方式考核情况及得分五入出院管理1、对入院医保病人的身份和病种（是否符合统筹基金支付病种）认真核对；2、严格掌握入院标准，门诊能诊治的病人不收住院；坚持首诊负责制，不推诿病人，本院有条件治疗的不能拒收；3、严格掌握出院标准，医保病人符合出院条件时及时办理出院手续，不得故意拖延住院时间；未达到出院标准的病人不得以“达到定额结算标准”为由要病人提前出院或分解住院次数； 4、医保病人出院带药符合管理规定；医保病人出院不预收各种检查、治疗费；5、出入院诊断符合率95%， 90%；6、平均住院日三级综合医院、妇保院14天，中医院、中西结合医院23天，传染病、精神病专科医院该项考核指标另定。12第1、2、3、4、项出现违规一例扣1分；第5在随机抽查中，每下降1百分点扣1分；第6项超过1天扣1分。1、现场查看；2、市医保管理不定期进行抽查；3、市医保管理所日常核查；4、参保人员投诉；5、查看记录。本项得分：六住院诊疗及病历1、病历首页各项填写清楚、真实、准确，病历能反映检查、治疗、用药的适应症及指征；2、医嘱、护理及病程记录、各项检查、治疗、用药、收费记录完整、及时、合理有效，书写规范、无伪造；3、符合医保药品目录内药品按医保政策予以记帐；4、需审批的药品、诊疗项目和服务项目手续齐备；5、目录外药品及自费诊疗项目写明“自费”并经患者同意使用；6、无超收病人的费用；7、履行服务协议中关于住院管理的规定；8、疑难危重病人占人住院总人次比例5%。12 第1、2、3、4、5、6、7项出现违规一例扣1分；第8项与超支医疗费用的给付挂钩。1、现场查看；2、市医保管理不定期进行抽查；3、市医保管理所日常核查；4、参保人员投诉；5、查看记录。本项得分：项目考核内容标准分扣分标准考核方式考核情况及得分七特殊检查治疗管理及医疗用血、白蛋白的管理1、申请单填写清楚规范，病史、体征申请理由、已做何种辅助检查和治疗填写清楚；2、经治医生开单，科主任批准签名；3、特殊检查、治疗和服务必须先征得本人或家属同意并签字；4、使用医疗用血(含成份血)、白蛋白符合管理规定；5、履行服务协议中关于住院管理的规定；6、100元以上特殊检查阳性率要求达到三级医院70%、二级以下医院(含二级)60%。8开单不符合要求、使用医疗用血(含成份血)、白蛋白不符合管理规定的每例扣1分；阳性率每下降一个百分点扣1分。1、现场查看；2、市医保管理不定期进行抽查。本项得分：八转诊转院情况1、坚持首诊负责制，不推诿病人，不将本院可诊治的病人转往他院；2、履行服务协议中关于转院管理的规定；3、按照医疗管理办法规定的程序办理转院手续，并报医保管理所备案；4、严格控制市外转院（转院率1.5%）。6 每违规一例扣3分；转院率每上升0.5个百分点扣1分。1、查看有关资料；2、根据记录统计；3、参保人员投诉情况；4、对照定点医疗机构管理办法、就医管理办法检查。本项得分：项目考核内容标准分扣分标准考核方式考核情况及得分九收费管理1、严格执行国家、自治区的医疗服务及药品价格政策，工作人员熟悉基本医疗保险相关政策；2、严格按照物价部门公示的各种医疗服务、检查、治疗和药品价格收费；3、收费记帐准确，无弄虚作假，医嘱单记录清楚，无分解收费、重复收费、变相收费现象；4、按时提供住院病人每日费用清单，无弄虚作假现象；5、严格按照医疗保险结算政策给医保病人结算，病人自付部分的费用计收准确无误；6、医保收费系统严格按规定专人管理，凡新增列入医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医用材料必须报医保管理所审核；7、财务结算报表报送及时、完整、准确；8、履行服务协议中关于收费管理的规定；9、设置有收费项目公示栏。10第1项检查时被检查人员不符合要求者1人次扣1分；第2、3、4、5、6、7、8项出现违规一例扣1分；缺第9项扣3分。1、查看有关资料；2、随机抽查医疗保险年度的住院病历、结算单；3、对照统筹基金诊疗项目、结算办法和物价部门公示的收费价格检查；4、根据记录统计；5、参保人员投诉；6、情现场查看；7、医保管理所日常审核工作情况。本项得分：项目考核内容标准分扣分标准考核方式考核情况及得分十医疗资料1、处方和住院病历保存完好（处方保存2年，病历保存15年），医保病人专用处方和特殊诊治项目申请单另放；2、特殊检查医、技科室均有诊疗记录，并保持完整。6医院存放处方抽查率少一个百分点扣1分；病历遗失1份扣1分；医技科室诊疗记录不完整或不符者扣2分。1、现场查阅处方和病历；2、查阅记录。本项得分：十一医保网络管理及维护1、医保网络指定专人管理，管理员自觉维护网络设备，保证网络的正常联接；2、网络管理员熟悉医保政策和法规，严格执行医保收费系统的管理规定；对符合基本医疗保险基金支付范围的诊治项目能够严格把关、不徇私舞弊；3、严格按