耳鼻咽喉头颈外科临床用药原则与特点及特殊治疗法.doc

成 都 医 学 院 教 案 首 页 级 专业 班 任课教师 王桂芳 课程总论题目第三章 耳鼻咽喉头颈外科临床用药原则与特点及特殊治疗法学时讲授2实验练习行课时间2011年 9 月 8 日 第 1 节至 2 节课次第 1 次教材耳鼻咽喉科头颈外科学 第7版教具幻灯、多媒体教学目的要求1、掌握耳鼻咽喉头颈外科常见疾病全身及局部用药的原则与特点2、熟悉耳鼻咽喉头颈外科特殊治疗法的基本原理及临床应用3、了解激光、低温冷冻和微波治疗在耳鼻咽喉科疾病中的应用。教学重点难点及其解决方案重点：1.耳鼻咽喉头颈外科常见疾病全身及局部用药的适应证与禁忌症（过敏与中毒反应及抢救措施） 2.特殊治疗法在耳鼻咽喉头颈疾病治疗中的应用及主要适应证难点：解决方案：讲授为主，理论联系实际，应用幻灯、多媒体等手段，强调重点和难点内容。参考资料耳鼻咽喉科头颈外科学 第7版实施情况小结教研室主任签名 20 年 月 日成 都 医 学 院 教 案 续 页教 学 过 程、内 容 及 时 间 分 配教学方法与手段 第三章 耳鼻咽喉头颈外科临床用药 原则与特点及特殊治疗法 第一节 耳鼻咽喉头颈外科临床用药特点 本科属外科范畴，手术治疗为主，药物治疗为辅。但是药物疗法仍然是耳鼻咽喉头颈外科疾病治疗不可缺少的重要内容，对某些疾病或疾病的某些阶段，可能以药物疗法为主。掌握本科用药原则与特点十分必要。一、耳鼻咽喉头颈外科常见疾病全身用药的原则与特点（15分钟） 涉及最多的全身用药是抗生素类、肾上腺皮质激素类、抗组胺类、免疫增强剂和中成药等五大类，其用药原则与特点分别是：1、抗生素类：主要包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类和氨基糖苷类等。使用时应注意：（1）、尽可能明确致病菌类别，最好根据细菌学检查和药敏试验结果，有的放矢地选择抗生素；（2）、警惕药物可能引起的过敏反应；（3）、警惕药物的耳毒性，尽量避免使用或慎重使用氨基糖苷类等可能损伤听觉的抗生素；（4）、严格控制预防用药；（5）、掌握联合用药适应证和配伍禁忌。2、肾上腺皮质激素类：常用药物为地塞米松、泼尼松龙和氢化可的松等。使用时应注意：（1）、大剂量突击疗法原则上限于抢救使用，用药时间一般不超过3日；（2）、中剂量短程疗法应在产生临床疗效后及时减量或停药；（3）、小剂量替代疗法应注意掌握用药适应证；（4）、警惕药物可能诱发的不良反应。3、抗组胺类：常用药物为氯苯那敏（扑尔敏）、异丙嗪（非那根）、西替利嗪和氯雷他定片（开瑞坦）等。使用时应注意：（1）、避免与中枢神经系统抑制药合用；（2）、婴幼儿和老年人慎用；（3）、孕期或哺乳期妇女禁用；（4）、用药期间应避免机动车驾驶、操控机器或高空作业。4、免疫增强剂：常用药物为卡介菌多糖核酸、多抗甲素和乌体林斯等。使用时应注意：（1）、高热患者、急性传染病禁用；（2）、限于恶性肿瘤的辅助治疗、慢性感染性疾病以及某些变态反应性疾病；（3）、按照不同药物制剂、治疗对象和病情严格掌握适应证。5、中成药类：主要包括用于耳鼻咽喉头颈外科疾病治疗的各类口服液、胶囊、片剂和丸剂等。使用时应注意：（1）、大剂量突击疗法原则上限于抢救使用，用药时间一般不超过3日；（2）、中剂量短程疗法应在产生临床疗效后及时减量或停药；（3）、小剂量替代疗法应注意掌握用药适应证；（4）、警惕药物可能诱发的不良反应 隔背软骨 鼻外侧软骨（鼻背板） 鼻中隔软骨（鼻隔板） 大翼软骨（马蹄形） 外侧脚（鼻翼支架） 内侧脚（鼻小柱支架） 鼻副软骨 小翼软骨 籽状软骨骨支架由鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突组成。鼻骨成对，其上缘、外侧缘、下缘分别于额骨、上颌骨额突、鼻外侧软骨上缘连接。鼻骨后面的鼻骨嵴则与额棘、筛骨垂直板和鼻中隔软骨连接。鼻骨（上）与上颌骨额突（外）及腭骨突起共同形成梨状孔。梨状孔：外鼻皮肤特点： 1、鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚，并与其下的脂肪纤维组织及软骨膜连接紧密，炎症时稍有肿胀压迫神经末梢，疼痛明显。 2、鼻尖、鼻翼处皮肤富含皮脂腺、汗腺，易发生痤疮、酒渣鼻和疖肿。 3、静脉回流 外鼻静脉经 内眦静脉 颈内静脉 面静脉 内眦静脉经 眼上静脉 海绵窦 眼下静脉 面静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵成 都 医 学 院 教 案 续 页教 学 过 程、内 容 及 时 间 分 配教学方法与手段胶囊、片剂和丸剂等。使用时应注意：（1）、根据不同治疗对象和病情选用最佳剂量；（2）、慢性疾病需较长时间坚持用药，否则难以达到预期疗效；（3）、严格掌握孕期妇女用药适应证。二、耳鼻咽喉头颈外科局部用药的原则与特点（20分钟） 局部用药包括全身用药改用制剂和专用局部外用药，各部位用药的原则与特点分别是：1、鼻部疾病用药（drugs used in diseases of the nose）：主要包括滴鼻液、鼻喷雾剂和鼻科专用中成药等。2、咽喉疾病用药（drugs used in diseases of the pharynx and larynx）：主要包括含漱液、喉症片、液体喷雾剂和中成药等。3、耳部疾病用药（drugs used in diseases of the ear）：主要包括滴耳液、洗耳液、粉剂和中成药等。4、黏膜表面麻醉剂（surface anesthetics）：是耳鼻咽喉、气管及食管等部位进行检查或手术操作前的必要的局部黏膜麻醉剂。黏膜表面麻醉剂使用注意事项（1）.年老体弱者、婴幼儿或过敏体质者慎用（2）.严格区分注射用麻醉药或黏膜表面麻醉剂（3）.必须使用有效期内药物（4）.先用微量药物局部喷雾观察5分钟（5）.用药前可皮下注射阿托品0.5mg或口服巴比妥类药物（6）.鼻腔用药中应加入少量肾上腺素（7）.用药时应观察患者的面色、表情脉搏 、呼吸、等黏膜表面麻醉剂药物过敏和中毒症状：患者感头昏气闷、眩晕眼花、面色苍白、口腔干燥，或出现惊恐、兴奋、多语、幻想和精神错乱，重症者可能有瞳孔散大、脉搏微弱、血压下降、呼吸浅而不规则等。抢救措施：一经发现，应立即停药，并予紧急处理或抢救：（1） 、静脉注射地塞米松5mg，以迅速脱敏和抑制药物中毒反应；（2） 、对兴奋和抽搐患者，可给予静脉注射镇静剂（如地西泮0.1-0.2mg/kg体重）或硫喷妥钠（用于控制抽搐，2%-2.5%硫喷妥钠，缓慢静脉注射，抽搐一经控制，立即停注，针头暂不拔出，以备抽搐再发时继续用药，但用药总量一般不超过5mg/kg体重）；（3） 、设法使患者平卧休息，密切观察脉搏、心跳、呼吸、血压、神志等，直至患者恢复正常；（4） 、必要时采取人工呼吸、气管内插管及吸氧等措施。 成 都 医 学 院 教 案 续 页教 学 过 程、内 容 及 时 间 分 配教学方法与手段 第二节 耳鼻咽喉头颈外科特殊治疗法1、 耳鼻咽喉头颈外科激光治疗（10分钟） 激光（laser）：耳鼻咽喉头颈外科激光治疗主要包括激光治疗、激光手术（laser surgery）和激光辅助手术（laser assisted surgery）基础理论和临床应用研究。常用激光器主要有固体、气体和半导体激光器三类。1、Nd：YAG激光器：固体激光器。激光波长1.06m，为近红外不可见光，光束类型脉冲或连续波，输出功率1-100W，穿透组织深度约4mm，可完成凝固、切割、气化等，由直径300-700m的石英光导纤维传输。通过各种形状硬管或内镜进行深腔部位手术或治疗。2、CO2激光器：气体激光器，属非接触式激光。激光波长10.6m，属中红外不可见光，穿透组织深度约0.23mm，光束类型分为脉冲、超脉冲和连续波，通过导光关节臂传输，可经适配器与手术显微镜或各类内镜连接。常用输出功率2-30W，可完成烧灼、凝固、切割、气化等。3、氩离子激光激光器：气体激光器，激光介质是强电离的低压氩气，在可见光蓝光谱内，波长488-515nm，由石英光导纤维传输。光束类型为连续波，激光效率0.1%，输出功率1-10W，穿透组织深度约0.84mm，和血红蛋白有特殊亲和力，适用于出血性疾病和血管瘤的治疗。4、砷铝镓半导体激光：为较新型激光器。激光波长810nm25nm，组织曝光方式可有连续、单脉冲、重复脉冲等，通过可弯曲的光导纤维传输，输出功率0.5-20W，可进行精确地无血切割、气化、凝固等。（一）激光在耳部疾病的应用用于病变部位手术、局部照射、穴位照射等。主要适应证如下：1、 激光手术：用于耳廓假性囊肿，耳廓、外耳道及乳突外侧皮肤黑痣、疣、血管瘤、乳头状瘤、淋巴管瘤、皮脂腺囊肿、耳前瘘管、副耳、耳廓及耳周皮肤微小病灶的鳞状细胞癌或基底细胞癌等。2、 局部照射：用于急性外耳道炎、外耳道疖、带状疱疹、耳廓湿疹、皮炎，耳前瘘管感染，皮脂腺囊肿感染，急、慢性分泌性中耳炎，化脓性中耳炎，手术切口感染以及放疗反应等。3、 穴位照射：用于严重耳鸣、梅尼埃病、周围性面瘫等。（2） 激光在鼻部疾病的应用治疗方式为局部照射和激光手术。主要适应证如下：1、 激光手术：用于外鼻部、鼻前庭皮肤痣、疣、血管瘤、前鼻孔闭锁、鼻腔粘连、鼻中隔毛细血管瘤、乳头状瘤、中鼻甲息肉样变与下鼻甲肥大、鼻息肉等。2、 局部照射：用于变应性鼻炎、鼻前庭炎、鼻前庭疖、鼻中隔血管扩张、黏膜糜烂，以及顽固性鼻出血、嗅觉失常等。（3） 激光在咽喉部疾病的应用治疗方式为CO2激光或Nd：YAG激光手术和局部照射。成 都 医 学 院 教 案 续 页教 学 过 程、内 容 及 时 间 分 配教学方法与手段主要适应证如下：1、 激光手术：用于慢性肥厚性咽炎引起的咽喉壁淋巴滤泡增生、舌根部淋巴组织增生、慢性咽侧索炎、慢性扁桃体炎、咽部乳头状瘤、息肉、肉芽或囊肿、咽喉部恶性肿瘤手术以及腭咽成形术等。2、 局部照射：用于急、慢性咽炎，急、慢性咽喉炎，咽喉部黏膜溃疡、喉血管瘤、声带息肉、声带小结等。(4) 激光在侧颅底手术及气管、支气管手术中的应用 主要用于鼻咽癌原发或复发病灶、咽旁间隙肿瘤、颈静脉球体瘤、侵犯侧颅底的颈动脉体瘤、气管瘢痕狭窄、颈段气管癌、气管乳头状瘤、气管内毛细血管扩张、支气管内恶性肿瘤阻塞等病症的激光手术或激光辅助性手术。2、 耳鼻咽喉头颈外科疾病的低温冷冻与微波治疗（10分钟）低温冷冻具有降低某些物质或生物体内分子运动速率、杀伤生物细胞的作用。冷冻手术（cryosurgery）在耳鼻咽喉头颈外科疾病治疗中的成功应用约有40年历史，逐步发展成为重要学科分支。（1） 耳部疾病的冷冻治疗 对某些外耳、中耳及内耳疾病的治疗或辅助手术治疗有较好效果。主要适应证是耳廓血管瘤、假性囊肿、乳头状瘤、原位癌、寻常疣、耳廓瘢痕、皮角、中耳颈静脉球体瘤、梅尼埃病等。（2） 鼻部疾病的冷冻治疗 主要用于鼻出血、慢性鼻炎、鼻前庭疣、鼻部血管瘤以及外鼻癌的治疗。（3） 咽喉疾病的冷冻治疗目前适用于扁桃体摘除、喉血管瘤以及乳头状瘤手术等。由于咽喉部冷冻后的组织水肿反应显著，特别是喉部疾病冷冻手术后易并发喉水肿与喉阻塞，需常规实行术前气管切开术，术后恢复过程长，护理要求高，实用性与临床价值有待评价。（4） 耳鼻咽喉头颈疾病的微波治疗微波（microwave）的治疗作用主要取决于内生热和热外效应。耳鼻咽喉头颈疾病的治疗多采用微波凝固或微波辐射方式。1、 肥厚性鼻炎、变应性鼻炎微波凝固治疗：通过组织的内生热效应，使局部组织出现瞬间高温凝固、组织变性、血管闭塞，从而有效缩小鼻甲体积，改善鼻腔通气。2、 头颈部复发性恶性肿瘤的微波辐射治疗：恶性肿瘤与正常组织的含水量有显著差异，前者高于后者，对微波辐射的吸收也高于后者。微波辐射的这一特性为有效杀伤肿瘤细胞，最大限度保护正常细胞提供了可能。应用间隙性微波辐射，配合放疗和化疗，对头颈部复发癌的治疗有较好多媒体动画显示晶体调节。成 都 医 学 院 教 案 续 页教 学 过 程、内 容 及 时 间 分 配教学方法与手段效果。3、 温控射频减容技术在耳鼻咽喉疾病治疗中的应用（10分钟）1、 肥厚性鼻炎的温控射频减容（RFVTR）治疗：应用Coblation射频治疗系统时，参数设置一般为能级5-6级，作用时间10-15s。在黏膜表面麻醉或局部麻醉后，将电极插入鼻甲黏膜下，电极周围组织中的带电离子发生震荡，致使蛋白质变性或凝固。治疗后的修复过程中，变形或凝固的组织，逐渐纤维化和瘢痕化，瘢痕组织收缩而使鼻甲缩小，达到解除或改善鼻腔通气功能的目的。2、 OSAHS的RFVTR治疗：可根据患者具体情况对软腭、舌根和（或）扁桃体进行治疗。Coblation射频治疗系统参数设置与治疗肥厚性鼻炎基本相同，全身麻醉或局部麻醉下进行。等离子技术普通射频技术工作介质等离子体高频电磁波工作温度40-70 100-600 工作原理53 左右直接分解组织热凝高温蒸发和高温汽化损伤深度0.1mm0.2-0.5mm视波长而定创面烫伤轻微严重常规手术能力良好但操作复杂实时消融功能具备4周后才出现消融效果术中止血功能具备不具备双极技术全部采用先进的双极技术切割时单极术后水中轻微严重术后疼痛轻微严重用途范围广泛一般成 都 医 学 院 教 案 续 页教 学 过 程、内 容 及 时 间 分 配教学方法与手段第三节 立体定向放射技术在耳鼻咽喉头颈外科的应用1、 伽马刀的基本原理（5分钟） 伽马刀是高精度三维立体定向的多束高能聚焦伽马射线治疗装置，为一种融合计算机机术、立体定向技术和外科技术于一体的大型高科技医疗设备，含有201个钴源，安装时的总剂量约为6000Ci。当内外准直器对接时，201束伽马射线经准直孔同时射向半圆形头盔的中心点，位于该靶点的病灶在短时间内受到多束高能伽马射线照射，而对其周围结构与组织则无明显损伤。患者接受治疗以前，首先要用立体定位系统对病灶进行诊断定位，通过CT/MRI对病灶进行断层扫描确定病灶与定位系统坐标系各参考点的相对位置。诊断定位后，治疗计划系统自动对CT/MRI扫描图片进行处理，计算机重建体表病灶及其周围敏感组织的三维形体，根据医师开具的处方剂量进行治疗规划，计算所需靶点数、靶点坐标、每个靶点使用的准直器号以及照射时间等。接到治疗计划系统的有关数据后，电气控制系统控制治疗床依次将各靶点送到焦点，并打开相应的准直器对肿瘤进行定量照射。2、 临床应用（5分钟）目前主要用于放疗后复发或手术后局部复发的实体性鼻咽癌、鼻腔及鼻窦癌、喉癌等恶性肿瘤，也适用于治疗不适合手术的听神经瘤、鼻咽血管纤维瘤、颈静脉球体瘤等良性肿瘤。伽马刀在耳鼻咽喉头颈外科的应用仍处于探索阶段，疗效评价主要依据影像学改变：（1） 、肿瘤迅速坏死、吸收；（2） 、瘤体无变化，但肿瘤中心强化减弱；（3） 、治疗后肿瘤在短期内仍有增大，但进展缓慢或1-2年内生长停滞；（4） 、治疗后肿瘤在短期内缩小或不变，但1-2年内瘤体又增大；（5） 、肿瘤体积仍以治疗前