梗阻黄疸的微创引流治疗.doc

梗阻性黄疸的微创引流治疗发表时间：2009-11-18 17:16:30 来源：创新医学网推荐梗阻性黄疸的微创引流治疗曾德辉综述杜国平审校【摘要】胆道狭窄在临床上很常见，其病因复杂，常造成梗阻性黄疸致病情恶化。如不及时解除梗阻,常导致严重心、肝、肾等重要脏器功能损害甚至全身损害。目前良、恶性梗阻性黄疸患者的非手术治疗的重点都为胆管引流，且引流技术不断改进，可行胆汁外引流、内引流、内外合并引流等，其微创性在临床上越来越显示出独到的优势。【关键词】梗阻性黄疸引流微创 胆道狭窄最常见的原因是结石、炎症、肿瘤,其次是良性狭窄或寄生虫感染1。当出现黄疸时，如不及时解除梗阻,常导致严重心、肝、肾等重要脏器功能损害、凝血功能障碍、内毒素血症、免疫功能低下、水电解质及酸碱失衡等。目前恶性梗阻性黄疸的治疗仍首选根治性手术，但当患者的肿瘤已广泛转移、病情危重或/和合并心脑等重要脏器病变，或其他原因不能行外科手术治疗时，治疗的重点则为胆管引流。当前梗阻性黄疸微创引流技术多样化，本文就这方面作一综述。一、经皮肝穿刺胆管引流术（Percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）此技术最早报道于 70 年代中期， 随着技术和器械的不断改进，现在不但可作外引流、内外引流，还可以放置胆道支架内引流。（1）PTC外引流术目前多采用超声引导下穿刺，在梗阻部位上方置管引流。肝外胆道梗阻用单根引流管引流，肝门部梗阻根据病变范围可左右肝管双侧引流，或肝内胆管区域性引流。此法操作简便，成功率高，术时短，病人痛苦小，尤其适合高龄、危重病人。但由于此法将胆汁引流至体外，时间长后容易造成胆汁的大量丢失，导致内毒素血症和脂肪等营养物质的消化吸收障碍等诸多并发症，而且病人携带外引流袋不方便，现已较少作为梗阻性黄疸治疗的首选方法。目前国内外有报道PTCD联合经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）2，同时予接头连接PTCD与PEG管的体外端，回输外引流胆汁入胃肠道。此方法可以明显改善癌性梗阻性黄疸患者的生活质量，适用于恶性梗阻性黄疸、行胆道金属内支撑失败或不能耐受内引流手术的患者。（2）PTC内外引流术此法是 PTC 穿刺后导丝和导管能通过狭窄部位，引流管前端能留置在十二指肠，可间断开闭体外侧引流管，使胆汁容易进入肠道。Bismuth III、IV 型肝门部胆管癌可左右肝管同时双侧引流。此方法的不足之处是容易发生引流不畅导致胆道感染。（3）PTC内引流术通过PTC途径在狭窄部位放置支架或是内支撑管引流。通常用于内镜下胆道支架放置失败或十二指肠严重狭窄，内镜无法到达乳头者。Kaiho 等3报告 21 例无法手术切除的Bismuth II、III、IV 型肝门部胆管癌合并黄疸患者,经 PTC 途径植入金属内支架,操作全部成功,充分引流者 12 例,部分引流者 9 例。17 例黄疸减退,其中 10 例至死黄疸未复发，平均生存期 4.864.15 个月,平均支架畅通时间3.763.64 个月,患者健康状况显著改善。PTCD 的并发症包括胆道感染、出血、胆汁漏、脱管、导管堵塞等，其中胆道感染是最常见并发症,高达 47%，其发生原因可能是操作时造影剂注射过多过快，造成胆管内压力骤升，使已感染的胆汁逆行入血所致。胆道感染的发生率还与引流管粗细、抗生素应用与否、术后冲洗与否等有关。由于 PTCD 上述并发症的发生,目前国内外学者大都对 PTCD 持慎重态度。事实上如果病例选择得当和操作熟练,对于危重病人,PTCD 仍不失为一种可供选择的方法二、内窥镜下鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD) 1975 年，日本的川井和永井首先报道该技术，1977 年 Wurbs 和 lassen 采用 ENBD 治疗急性化脓性梗阻性胆管炎获得成功，ENBD 技术逐渐被推广、运用。方法是：经十二指肠乳头部逆行插管造影明确梗阻部位，导丝越过梗阻段，沿导丝置入引流管引流。ENBD 的适应症主要为急性化脓性梗阻性胆管炎，良、恶性胆道梗阻，硬化性胆管炎，胆瘘等。由于并发症少等优点,为术前降低黄疸的有效方法之一。但 ENBD 同样有引流管细,较易阻塞和引流管易在胆道和肠道内扭曲等导致引流不畅的缺点。少数因为引流效果不佳或引流管阻塞，可发生急性胆管炎，发生此情况时可取胆汁进行细菌培养和药敏实验，加强并调整抗生素。对胆管阻塞者，可用抗生素冲洗、疏通，病情可好转。部分患者鼻胆管可脱出，应及时透视或造影检查，必要时重新置管。三、内镜下胆管塑料支架引流术（Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD）自1979年Soehendra等4首次报道内镜胆道支架引流治疗恶性胆道梗阻以来,内镜胆道支架引流已成为恶性胆道梗阻的主要姑息治疗方法。其方法是：先行 ERCP，明确胆道梗阻部位和范围，行十二指肠乳头括约肌切开后,导丝越过梗阻处，若狭窄明显，则先行扩张，循引导钢丝插入支架及相应推送管，将支架送入胆道。在通常情况下，胆道低位梗阻时支架远端置于乳头外,高位梗阻时支架远端置于乳头内，防止肠内容物倒流。ERBD 的适应症：（1）恶性胆道梗阻相对于 PTCD 和 ENBD，ERBD 具有支撑管腔较大,不易阻塞,阻塞后也可在十二指肠镜下进行冲洗或换管，不丢失胆汁和并发症少等优点,所以对无法手术切除的晚期恶性胆道肿瘤病人,ERBD 作为一种终生胆道引流措施,有很大优点。第二军医大学附属长海医院报道5 ，97 例患者经内镜置入塑料胆道支架，结果 51.7% 的患者一周内血清胆红素水平降至术前的一半，支架平均开放时间为 82 天。（2）良性胆道狭窄因塑料支架更换容易，而且与手术比，有创伤小、恢复快、住院时间短和术后并发症相对少等优点，对良性狭窄也可收到很好的疗效。国内李兆申认为对于部分胆道狭窄者可首先行 ERBD，内镜治疗失败或完全性胆道狭窄时再考虑手术治疗。四、经内镜胆道金属支架引流术(Endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE)胆管金属支架是在 ERBD 技术基础上为扩大支架内径、提高引流效果、延长通畅期而开发应用的。方法是：ERCP后测量并扩张狭窄段，然后将装有支架的输送器循导丝送入胆道并缓慢释放支架。目前金属支架材料主要为不锈钢和镍钛合金支架，可分为两大类，一类是自膨式金属支架，一类是球囊扩张式。金属支架扩张后直径可达 710 mm，且金属丝与细菌的接触面积小，并可被胆道上皮黏膜覆盖，因而能有效预防细菌滋生，有利于支架持久通畅。Lammer 等6 报道金属支架中位开通时间为 272 天 。考虑到金属支架放置后有不可取出的特性,故金属支架主要用于胆道恶性狭窄的姑息治疗，也有报道用于良性狭窄的治疗。国内龚彪7建议先行过渡性引流(如 ENBD、ERBD),确定引流效果并充分研究确认外科手术根治无可能后再行 EMBE。胡冰等8 认为，EMBE 技术的主要适应病例为: （1）不能切除的恶性胆道梗阻；（2） 引流胆系较丰富( 40%)；（3） 无重要器官功能障碍；（4） 预计生存期 3 个月；（5） 经济条件许可。相对禁忌的病例为有胆管腔内浸润生长倾向的恶性胆道梗阻,如原发性肝癌、胆囊癌侵犯胆管者等。EMBE 的操作成功率和有效率均较高,在国外胆道金属支架放置操作成功率达 95% 以上。偶尔发现与操作失误(如支架提前释放、支架定位不准确) 和输送器机械故障(如外鞘管变形，拉长不足以完全释放支架、外鞘管断裂等)有关的并发症,通常低于 5%。除 ERCP 和 ERBD 常见并发症外,金属支架失效是主要的远期并发症。金属支架失效的常见原因有7: （1） 肿瘤组织经支架网眼向腔内生长并致堵塞；（2） 肿瘤纵向发展超出支架远、近端致梗阻,支架近端再梗阻多见；（3） 胆泥或肿瘤坏死组织堵塞支架。一旦发生,可在原金属支架基础上再行胆管内或外引流,如确认为肿瘤经支架网眼向腔内生长,可采用单极电凝电极或电热电极进行肿瘤组织的烧灼,实现金属支架再通。五、内镜下多根胆道支架内引流术此技术主要适用于 Bimuth、 型肝门部肿瘤引起的胆管狭窄。方法是先将一根导丝通过狭窄部置入左/右肝管，然后再插入另一导丝至另一侧肝管，最后分别沿导丝置入胆道支架。肝门部恶性肿瘤经常侵及左右肝管，单侧引流不完全，如果置入双管可能会增强引流效果。Chang 等9对 66 例 Bimuth、 型肝门部胆管癌病人分别采用单侧和双侧内支架引流治疗,结果表明双侧引流组疗效更佳。Deviere 等10在研究中发现,双侧引流生存时间、引流有效率均优于单侧引流,双侧引流的胆管炎发生率为 17%,单侧引流为 38% 。双侧引流的平均生存时间为 176 天,单侧引流 为 119 天。六、经皮胆囊穿刺置管引流术对于胆道梗阻部位较低且胆囊管通畅者,经皮胆囊穿刺置管引流是一种简便易行的方法。此方法可在 B超引导下进行,但置管成功后胆漏是一个常见且严重的并发症。为减少这一并发症,穿刺成功后可经导丝换入一根带气囊的 Foley 导管,在胆囊内充气后向外拉紧,并将导管固定于腹壁,可有效地防止胆汁漏。七、PTCD与ERCP对接胆道支架放置术 有些恶性梗阻性黄疸患者在ERCP失败后,无法行ERBD、ENBD等内镜介入治疗，这些患者不得不采取外科手术引流或行PTCD做外引流，但肝门部胆管梗阻者经PTCD也仅能引流肝内某段胆管，减低黄疸的效果也不甚满意。对于这些胆管造影失败而又需要胆道内引流或其他胆道内操作者，实施PTCD与ERCP对接胆道支架植入术，可以收到一定的临床效果。刘