[医学]40 第六篇第四章白 血 病.ppt

1 白血病 白血病是造血干细胞的恶性 克隆性增殖性疾病 临床上出现不同程度的贫血 出血 感染及肝 脾 淋巴结肿大等浸润表现 白血病是我国常见的恶性肿瘤之一 2 白血病发病的分布有以下特点 急性白血病较慢性白血病多见 急性白血病中以急性髓细胞白血病最多 其次为急性淋巴细胞白血病 急淋 慢性白血病中以慢性粒细胞白血病 慢粒 为多 男性略多于女性 成人以急性髓细胞白血病多见 儿童以急淋多见 慢粒以20 50岁成年人多见 慢淋以50岁以上 特别是老年人多见 3 病因和发病机制 白血病的病因至今尚不完全清楚 与白血病发生的有关因素可能有 一 病毒二 放射电离辐射有致白血病作用 三 化学因素苯 氯霉素等 四 遗传因素五 免疫因素六 其他因素异常的细胞凋亡 4 分类 一 按病程缓急和白血病细胞分化程度分类1 急性白血病外周血和骨髓中以异常原始细胞和早幼细胞为主 常超过30 5 2 慢性白血病外周血和骨髓中以异常的接近成熟的幼稚细胞为主 原始细胞不超过10 6 二 按白血病细胞形态分类1 急性白血病分为急性淋巴细胞白血病 急淋 ALL 和急性髓细胞白血病 AML 后者又称急性非淋巴细胞白血病 急非淋 ANLL 2 慢性白血病分为慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 慢性粒 单核细胞白血病等 3 少见类型自血病 7 三 按外周血白细胞数量多少分类1 白细胞增多性白细胞总数显著增高 伴有大量异常原始和幼稚细胞 2 白细胞不增多性少数 白细胞总数正常或降低 血片中较难找到原始和幼稚细胞 8 四 按免疫学标记分类根据细胞的免疫学标记 把急淋分成T细胞ALL 占20 和B细胞ALL 占80 两大类 T细胞ALL前T细胞型T细胞型B细胞型B细胞ALL前B细胞型普通型未分化型 9 五 MIC分型把细胞形态学 M 免疫学 I 和细胞遗传学 C 结合起来的MIC分型 将使急性白血病的分型更加完善 10 急性白血病 分类分型 1986年一 急性淋巴细胞白血病根据原始和幼稚淋巴细胞的体积和形态 分3型 11 L1型以小细胞为主 儿童多见 预后较好 12 L2型以大细胞为主 大小不一 有少量空泡 成人多见 预后较差 13 L3型以大细胞为主 大小较一致 有明显空泡 预后最差 14 二 急性髓细胞白血病分7型M1急性粒细胞白血病未分化型骨髓中原始粒细胞占非红系细胞 90 15 M2急性粒细胞白血病部分分化型 骨髓中原始粒细胞或异常的中性中幼粒细胞占非红系细胞 30 单核细胞 20 16 M3急性早幼粒细胞白血病骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增多为主 在非红系细胞中 30 以上 17 M4急性粒 单核细胞白血病 粒系和单核系细胞同时恶性增生 18 M5急性单核细胞白血病 19 M6急性红白血病 骨髓中红系细胞 50 常有形态学异常 非红系的原始细胞 30 20 M7急性巨核细胞白血病 骨髓中原始巨核细胞 30 21 各型白血病的发病率 以ANLL为高 ALL次之 ANLL中以M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病 和M5 急性单核细胞白血病 的发病率较高 22 起病急缓不一 急者可以是突然高热 类似 感冒 也可以是严重的出血倾向 缓慢者常为脸色苍白 皮肤紫癜 月经过多或拔牙后出血不止才发现 主要表现如下 临床表现 23 一 贫血常为首发表现 并呈进行性加重 二 发热与感染半数以上患者以发热起病 热型不定 以咽峡炎 口腔炎最常见 以革兰阴性杆菌最多见 三 出血以皮肤粘膜出血最多见 表现为皮肤瘀点 瘀斑 鼻衄 牙龈或口腔粘膜出血 颅内出血最为严重 常为致死原因之一 以M3型为多见 24 四 浸润 一 肝脾和淋巴结肿大以ALL最为显著 二 骨和关节骨或关节疼痛 儿童多在四肢骨 成人以胸骨和肋骨多见 胸骨压痛有助于诊断 三 中枢神经系统白血病 脑膜白血病 多见ALL治疗的缓解期 表现头痛 头晕 重者呕吐 颈项强直 脑脊液压力增高 细胞数增多 25 四 其他部位浸润 口腔和皮肤 牙龈肿胀 多见M4型 眼部 绿色瘤 睾丸 单侧无痛性肿大 多见于ALL 心肌 心包 肺 肾 胃肠 甲状腺 胰腺 下丘脑和垂体等均可受累 临床表现多不典型 26 实验室检查 一 血象 白细胞总数高低不等 大多数患者白细胞数增多 最高者 100 109 L 称为高白细胞性白血病 血片分类检查异常的原始和幼稚细胞 一般占30 90 也有低于1 O 109 L者 称为白细胞不增多性白血病 血片上很难找到原始细胞 红细胞和血红蛋白减低 进行性加重 血小板减少 27 二 骨髓象 BM 是确诊白血病的依据骨髓增生极度活跃或明显活跃 主要是白血病性原始细胞 占非红系细胞的30 以上 正常的幼红细胞和巨核细胞受抑制而减少 约10 ANLL骨髓增生低下 称为低增生性急性白血病 但白血病性原始细胞 仍占非红系细胞的30 以上 28 急淋骨髓象 29 急粒骨髓象 30 急单骨髓象 31 细胞化学染色鉴别急性白血病类型 32 三 细胞免疫学分型根据白血病细胞表面免疫学标记 不仅区分出两类急性白血病 而且进一步将白血病分为6个类型 书表四 细胞遗传学检查约60 以上白血病有特异性染色体异常 33 五 骨髓细胞培养六 其他检查 血液生化检查 特别在化疗期间血清尿酸增高 尤其是M4 M5型 脑脊液检查 中枢神经系统白血病时脑脊液白细胞数增多 蛋白增多 糖减少 涂片中可找到白血病细胞 34 诊断和鉴别诊断 根据临床特点 结合血象和骨髓象检查 诊断一般不难 由于白血病类型不同 治疗方案及预后亦不尽相同 因此诊断成立后 应进一步分型 还应与下列疾病进行鉴别 一 表现为血象异常的疾病 贫血 再障和MDS的RA RAS型 骨髓检查可以进行鉴别 感染性疾病 传染性单核细胞增多症等 根据临床表现和骨髓检查 可资鉴别 35 二 以出血为主要表现的疾病特发性血小板减少性紫癜 过敏性紫癜血象和骨髓象可以鉴别 三 以发热为主要表现的疾病如伤寒 粟粒性结核等 临床特点和特异性检验手段 不难鉴别 四 其他部位疾病根据相应的临床特点 必要时借助骨髓检查均能明确诊断 36 治疗 近年来 急性白血病的治疗已有显著进展 以联合化疗为最主要的治疗手段 使成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率分别达到60 85 和72 77 5年无病生存率分别达到30 40 和50 一 支持治疗 一 防治感染 预防 加强皮肤 口腔 肛门 外阴部的护理 有条件应将患者安置在无菌室 37 治疗 发生感染时 应进行胸部X线检查 反复做咽拭子 血 尿 大便等培养及药敏试验 以便明确感染的性质和部位 先经验性治疗 待报告出来 必要时调整 对病因未明的感染者常用 内酰胺类 如哌拉西林等 加氨基糖苷类 如庆大霉素 阿米卡星等 或氟喹诺酮类 氧氟沙星等 病情危重可用第三代头孢菌素类或强效的广谱青霉素或泰能等 如三天后症状无明显改善 应换万古霉素 38 二 控制出血可输浓集血小板悬液 三 纠正贫血贫血严重可输浓集红细胞成分 四 防治尿酸性肾病尤其是化疗 血中尿酸增高 产生尿酸性肾病 鼓励患者多饮水 口服别嘌醇 碱化尿液 39 二 化学治疗联合化疗是治疗急性白血病的主要手段 一 化疗的基本原则1 联合用药2 早期与足量用药 剂量要足3 间歇用药 化疗一个疗程须持续7 10天 每一疗程结束后 间歇1 2周再进行下一疗程 40 4 个体化用药 根据患者的年龄 性别 体质和对化疗药物的耐受性等实际情况灵活选用化疗方案 阶段用药 整个化疗过程分为诱导缓解和缓解后治疗两个阶段 急性白血病未治疗时 体内白血病细胞数估计为1010 1013 经诱导缓解阶段治疗达到完全缓解标准时体内白血病细胞数估计在108 109 因此 完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4 6疗程 41 所谓的 完全缓解 白血病的症状和体征消失 血象基本恢复正常 骨髓象 原粒细胞 早幼粒细胞 原单 幼单或原淋 幼淋 5 红细胞及巨核细胞系列正常 42 二 常用化疗药物 三 急淋白血病的化疗1 诱导缓解治疗 最常用的为VP方案 长春新碱加泼尼松连用2 3周 完全缓解率儿童高达80 90 成人仅50 因此 成人急淋常需在VP方案上加门冬酰胺酶 VLP方案 或柔红霉素 VDP方案 或四药同用 43 2 缓解后治疗 经过诱导缓解治疗取得完全缓解后 间歇1 2周 立即进行巩固强化治疗 可用原诱导缓解方案2 4疗程 也可采用其它强力的化疗方案 在巩固强化阶段 应积极进行中枢神经系统白血病的预防性治疗 44 四 急性髓细胞白血病的化疗1 诱导缓解治疗 疗程5 7天 休息1 2周 目前常用的诱导缓解方案是DA方案 柔红霉素加阿糖胞苷 缓解率达85 国内常用方案之一是HOAP方案 长春新碱 泼尼松 高三尖杉酯碱和阿糖胞苷 平均缓解率约60 HOAP方案中不用长春新碱和泼尼松即成HA方案 缓解率可接近DA方案 但总的缓解率不如急淋 对M3型白血病必要时可试用亚砷酸 AS2O3 治疗 45 2 缓解后治疗 原则 早期使用强烈的巩固强化治疗 以缩短治疗时间 用诱导缓解治疗的原方案巩固4 6疗程 以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗 以依托泊苷 米托葸醌 安丫啶等新药组成联合方案 每1 2个月化疗1次 约一年左右 过多疗程治疗并不能明显延长病人无病存活期 反而增加毒性反应 所以不主张长期维持治疗 46 五 特殊病例的化疗1 难治 复发性白血病有下列之一项为难治 经标准方案化疗两个疗程未获完全缓解的初治病例 第一次完全缓解后6个月内复发者 6个月以上复发对标准化疗无效者 两次以上复发者 47 有下列之一项为复发 完全缓解后骨髓中原始细胞又 5 但20 髓外出现白血病细胞浸润者 48 治疗可用中剂量阿糖胞苷配合二线药物之一种 如米托葸醌 依托泊苷 安丫啶 阿克拉霉素等 5 7天为1疗程 取得完全缓解后争取尽早作骨髓移植 49 2 高白细胞性白血病病情危重 预后恶劣 治疗 连续3天羟基脲 使白细胞迅速减少 服药第2天开始化疗 同时加强对尿酸性肾病的防治 50 3 老年白血病由于老年人组织器官衰退 对化疗耐受差 常规化疗方案的剂量应减少 HA方案均为国产药物 不良反应少 适合老年人 51 六 中枢神经系统白血病的防治1 预防通常在缓解后鞘内注射甲氨蝶呤10mg加地塞米松5mg 每周2次共3周 急淋白血病预防尤为重要 2 治疗确诊为中枢神经系统白血病时立即鞘内注射甲氨蝶呤加地塞米松 每周2次 同时并用头颅放射线照射 直至脑脊液恢复正常 然后改用每6 8周注射1次 直止全身化疗结束而停用 如甲氨蝶吟不能耐受或疗效欠佳 也可改用阿糖胞苷25mg鞘内注射 52 三 造血干细胞移植根据造血干细胞来源不同可分为 骨髓移植 外周血干细胞移植 脐带血干细胞移植 胎肝干细胞移植 在第一次缓解期内进行 年龄在50岁以下较妥当 53 预后 未经治疗的病人平均生存期3 6个月 经现代治疗方法 已有不少患者取得疾病缓解以至长期存活 急淋白血病1 9岁预后较好 1岁以下及9岁以上儿童 中青年和成人预后较差 60岁以上更差 急非淋白血病亦差 随年龄增长而愈后差 治疗前外周血白细胞 50 109 L或 和 血小板 30 109 L者预后较差 54 慢性粒细胞性白血病 常见的慢性白血病有慢粒 CML 和慢淋 临床以脾大 白细胞异常增多和出现ph染色体为特征 55 临床表现 起病缓慢 以20 50岁之间居多 一 脾大为最显著体征 脾大可平脐甚至可达盆腔 巨脾 56 二 全身症状随病情发展 逐渐出现乏力 低热 多汗或盗汗 体重减轻等代谢亢进的表现 三 胸骨压痛多在胸骨中下段 为重要体征 57 实验室检查 一 血象 白细胞总数显著增多 初期一般50 109 L左右 未经治疗上升很快 常在100 109 L以上 可高达1000 109 L 血片中中性粒细胞明显增多 以中幼 晚幼和杆状核粒细胞居多 原始细胞低于5 嗜酸 嗜碱性粒细胞增多 是慢粒特征 红细胞和血红蛋白早期正常 随病情发展呈轻度贫血 血小板早期正常或增多 晚期逐渐减少 58 二 骨髓象骨髓增生极度活跃 以粒细胞为主 分类以中性中幼 晚幼和杆状核粒细胞明显增多 原始细胞不超过10 红细胞系相对减少 巨核细胞正常或增多 晚期减少 59 三 染色体检查90 以上患者出现特征性Ph染色体 四 血液生化尿中尿酸含量增高 60 诊断和鉴别诊断 根据巨大脾脏 血象 骨髓象及Ph染色体阳性等特点诊断不难 确诊后 要进行分期 慢粒整个病程分三期 一 慢性期原粒细胞在血中 5 骨髓中 10 慢性期一般2 3年 二 加速期血或骨髓原粒细胞 10 三 急变期临床表现与急性白血病类似 血或骨髓原粒细胞 20 预后差 61 二 鉴别诊