变应性鼻炎.doc

作者：李冶,顾美珍,陈春娟,张伟【摘要】变应性鼻炎是全球最常见的慢性疾病之一，其发病率呈上升趋势,现正引起社会越来越多的重视。本文就变应性鼻炎的分型、诊断、药物治疗、免疫治疗、抗IgE治疗、手术治疗及目前存在的问题进行了系统的阐述。 【关键词】变应性鼻炎；哮喘 变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是由变应原激发的、由IgE介导的鼻部炎性疾病。AR是全球最常见的慢性疾病之一，其主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏。近年来,全球变应性疾病的发病率呈上升趋势,其造成的医疗支出也相当惊人，现引起社会越来越多的重视。2001年,世界卫生组织参与,由37位学者起草的包含2776篇参考文献的变应性鼻炎及其对哮喘的影响（allergic rhinitis and itsimpact on asthma,ARIA）发表1,系统地介绍了AR相关基础和临床研究现状。 1分型和诊断 1.1分型1AR的主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏。ARIA从症状持续的时间特征和轻重两个方面对AR进行分类。从症状持续的时间来看,如果症状持续时间少于4天/周或总病程少于4周,则诊断为间歇性AR;如果症状持续时间多于4天/周,且总病程在4周以上,则诊断为持续性AR。从症状的后果来看,如果AR症状不影响日常工作、学习和生活（特别是睡眠）,则为轻度AR;反之则为中重度AR。将上述分类结合,可将AR分为4个亚型,由轻至重依次为:轻度间歇性AR、中重度间歇性AR、轻度持续性AR和中重度持续性AR。ARIA主要以患者病程的长短和对生活质量的影响作为AR分类指标,并由此决定治疗方案,与传统的季节性AR（花粉症）和常年性AR的分类存在一定的差异,前者注重治疗方案的选择,后者则注重病因的判定。ARIA问世后的几年来,多数文献仍采用季节性和常年性AR的分型,新的分型方案被临床医师所熟悉和采用仍需较长时间。 1.2诊断AR的诊断项目包括三个方面1:常规项目、拓项目和相关疾病。常规诊断项目包括:病史、变应原检查肤试验和血清特异性IgE检测、鼻内镜检查、鼻分泌物胞学检查、鼻激发试验（赖氨酸、阿司匹林、变应原）、鼻部检查等。拓展诊断项目包括:鼻黏膜活检、鼻分泌物细菌检查、鼻放射学检查（如MRI）、黏液黏膜清除功能检查黏液纤毛清除率、纤毛摆动频率和电子显微镜检查、鼻吸功能检测（鼻吸气流峰值测定、鼻阻力测定和鼻声反射）、嗅功能检查和鼻腔一氧化氮浓度测定等。需要考虑的有关疾病主要包括哮喘、结膜炎、中耳炎和咽炎等。2药物治疗 AR的治疗体系主要由避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和医患宣传教育四部分构成。首要步骤是避免接触变应原,并在此基础上进行药物治疗是缓解症状的有效手段。对药物治疗效果不佳和症状持久的患者可采用特异性变应原免疫治疗,同时也可考虑进行手术治疗。ARIA建议的AR药物治疗原则有两个基本特征:序贯性和阶梯性,前者指依照AR分型诊断,分别采取相应的治疗方案;后者指针对持续性AR患者,应坚持临床随访,每24周评价治疗效果,并据此调整治疗方案,增减治疗的强度1。 皮质类固醇激素和抗组胺药（H1受体拮抗剂）是目前治疗AR的一线药物。对轻度间歇性AR患者,可考虑应用鼻用或口服抗组胺药、鼻用减充血剂（每次不超过10天,每月不重复治疗2次以上）。对中重度间歇性AR患者,除了鼻用或口服抗组胺药外,可联合应用口服减充血剂,或鼻用皮质类固醇治疗。口服减充血剂一般不用于儿童。对轻度持续性AR患者,可考虑应用口服或鼻用抗组胺药、口服减充血剂,疗效不佳时可选用鼻用皮质类固醇。对中重度持续性AR患者,首先考虑鼻用皮质类固醇,治疗24周疗效不佳时可根据主诉,考虑增加剂量、加用抗组胺药、加用异丙托溴铵（ip ratrop ium bromide）、口服抗组胺药和减充血剂。与多种鼻用皮质类固醇激素和口服抗组胺药相比,鼻用抗组胺药相对较少。从安全性的角度来看,鼻用剂型的安全性优于全身应用。LaForce等2于2004年报道多中心双盲随机观察334例中重度季节性AR口服抗组胺药疗效不满意的患者,接受鼻用氮卓艹斯汀或鼻用氮卓艹斯汀联合口服非索非那丁（fexofenadine）治疗2周,80%以上的患者单用鼻用氮卓艹斯汀即可获得满意疗效,肯定了鼻用抗组胺药的临床疗效。 治疗变应性结膜炎可选用眼用抗组胺药或眼用肥大细胞膜稳定剂,例如:色酮类化合物（色苷酸钠滴眼液）或与其作用相似奈多罗米（nedocromil）、眼用盐水或口服抗组胺药。不推荐使用眼用皮质类固醇（泼尼松龙和地塞米松滴眼液等）1。 3免疫治疗 从免疫学角度来看,变应性鼻炎是体外环境因素作用于特应性机体导致IgE介导的异常免疫反应,造成Th1和Th2免疫反应失衡而引发的,以鼻腔黏膜Th2免疫反应为主的变应性炎症反应,其主要的免疫病理学特征是组织中有大量表达Th2细胞因子的细胞浸润。免疫治疗是通过直接影响患者的免疫系统,从细胞和体液免疫的角度,调节患者的免疫平衡,其基本原理是通过抑制Th2免疫反应和刺激Th1免疫反应,达到控制变应性症状的目的3。免疫治疗主要指变应原特异性免疫治疗,根据给药途径的不同可分为皮下注射免疫治疗（subcutaneous injection immunotherapy,SCIT）和非注射免疫治疗（noninjection immunotherapy）。依据给药途径的不同,非注射免疫治疗（也称局部免疫治疗）又可分为舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy,SLIT）、口服免疫治疗、鼻内免疫治疗和气管免疫治疗。目前临床开展的主要是SCIT,其远期疗效已得到肯定4。虽然SLIT问世的历史仅有15年,但越来越多的研究证实了其临床疗效和安全性5。4抗IgE治疗 抗IgE治疗（omalizumab）是重组人类单克隆抗IgE抗体，是第一个针对IgE的因子，与IgE结合，从而阻止IgE与肥大细胞和嗜碱细胞间的相互作用，并减少循环中的IgE水平；已在治疗过敏性疾病的患者中做了广泛的调查研究，在美国批准用于治疗中重度持续性哮喘6。对患有季节性和常年性过敏性鼻炎的患者同样有效79。临床试验发现，其治疗效果有剂量依赖性。 Omalizumab不仅能缓解所有的鼻部症状，而且安全、依从性好10，11；对伴有哮喘的过敏性鼻炎患者，Omalizumab能改善鼻部和支气管的症状，并减少哮喘的发作次数12。较抗组胺药和鼻用糖皮质激素而言，Omalizumab的相对疗效有待于证实。抗IgE治疗与SIT治疗有互补作用，二者结合应用可能对过敏性鼻炎患者，尤其是多过敏原的患者有效13。5手术治疗 鼻塞是困扰AR患者的主要症状之一,鼻用减充血剂和鼻用皮质类固醇是缓解鼻塞的主要药物,但前者不宜长期应用,后者起效较慢且患者对长期应用多有顾虑。对部分鼻塞症状严重、药物疗效不明显的常年性（持续性）AR患者,可以通过行下鼻甲手术而改善鼻腔通气状况。由于手术治疗并不能直接改变AR患者的免疫状况,因而更多地作为辅助治疗手段。手术的主要目的有两个:（1）通过去除部分下鼻甲组织而增加鼻腔通气面积;（2）破坏部分鼻腔黏膜而减弱变态反应的强度。手术方法主要有两种:下鼻甲部分切除术和下鼻甲黏膜下部分切除术。最近应用较多的是激光（CO2、Nd：YAG和KTP等）或射频辅助下行下鼻甲手术14,15。 6目前存在的问题 总的来说药物治疗基本上能控制过敏性鼻炎的症状，但不能改变导致过敏性炎症的免疫背景；同时要考虑用药的安全因素，尤其需长期治疗的患者；最后，免疫疗法虽然可修改免疫反应，但仍有完善的空间16。 7展望 随着全社会对变应性疾病危害的重视,以及随之而来的科研和临床投入的增加,该领域的研究将成为未来一段时期内的研究热点。【参考文献】1 Bousquet J,van Cauwenberge P,Bachert C,et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma1.J Allergy Clin Immunol,2001，108（5 Suppl）:1472-3341.2 LaForce CF,Corren J,Wheeler WJ,et al.Efficacy of azelastine nasal sp ray in seasonal allergic rhinitis patients who remain symp tomatic after treatment with fexofenadine.Ann Allergy Asthma Immunol,2004,93:1542-1591.3 Norman PS.Immunotherapy:1999220041.J Allergy Clin Immunol,2004,113:10132-10231.4 Durham SR,Walker SM,Varga EM,et al.Long-term clinical efficacy of grass2pollen immunotherapy.N 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