冠心病中医药管理方案1.docx

冠心病中医药健康管理方案冠心病属于祖国医学中的“胸痹”范畴，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主症。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，后者又称“真心痛”，为“胸痹”重症。现代医学认为本病是由冠状动脉发生动脉粥样硬化，导致心肌缺血、纤维化、坏死和功能障碍，或称缺血性心脏病，其可分为心绞痛、心肌梗死、隐形或无症状型冠心病、缺血性心肌病和冠心病猝死5种类型。本病多发于40岁以上人群，男性多于女性，常与高脂血症、高血压、吸烟、遗传因素、糖尿病、肥胖、高胰岛素血症等有关。冠心病患者往往因天气寒冷、情志不遂、过度疲劳、进食油腻或饱餐后等诱发。病因病机本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病的形成与发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。临床表现，多虚实夹杂。寒邪内侵：素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。饮食不当：饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰组脉络，则气滞血瘀、胸阳失展，而成胸痹。情志失调：忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输步，遂聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰淤互阻，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，而发为胸痹。年迈体虚：本病多见于中、老年人，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。以上病因病机可以二者或三者并存，或交互为患。病情的进一步发展，淤血闭阻心脉，可心胸猝然大痛，而发为真心痛。现代医学认为冠状动脉之所以易于发生粥样硬化，可能是：该动脉内膜和部分中膜的血供由管腔直接供给，血中的氧和营养物质直接透入内膜和中膜，因而脂质亦易于透入；动脉与主动脉的交角几乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到的血流冲击力大，因而易受损伤。近年来还发现血小板功能亢进与本病密切相关。诊断要点1.心绞痛（1）症状：往往由体力劳动或情绪激动等因素诱发的反复发作性的胸骨后不适，如压迫感、紧缩感、窒息感以及胸闷胸胀等，甚至放射至左上肢、肩、背、颈部。一般连续5-15分钟。休息或去除诱因后能迅速缓解，舌下含服硝酸甘油能在2-3分钟内缓解疼痛。（2）体检：可无阳性体征。亦可见心率或血压轻度升高，心尖双重搏动，第四心音或第三心音呈奔马律，心尖区闻及收缩期杂音。（3）辅助检查1）常规心电图：可正常亦可见T波改变，ST段轻度压低，可见期前收缩（早搏）、房颤等。变异性心绞痛为ST段抬高。2）心电图运动负荷试验：常用次极量踏车运动和平板运动试验。3）超声心电图：心室壁出现节段运动不正常，表明心肌缺血。在运动中或运动后立即行超声心动图检查或在超声心动图药物负荷试验中，出现阳性改变，可作为辅助诊断指标。4）放射性核素心肌灌注显像：201T1运动试验，99mTc-甲氧基丁基异腈（99mTc-MIBI）的运动负荷试验或药物负荷试验有较高的诊断意义。5）放射性核素心脏造影。6）冠状动脉造影：是诊断冠状动脉疾病的金标准，对症状不典型且药物治疗无效者可确定治疗方案。7）其他：正电子发射断层显像（PET）、磁共振成像。2.心肌梗死（1）症状：持续性胸痛、胸闷（15-20分钟），休息或用硝酸甘油不能缓解，亦可出现放射痛。少数患者疼痛不明显而以胃肠道症状、心力衰竭或休克及心律失常为首要症状。（2）体格检查：心脏正常或稍增大，第一心音减弱，可闻及第三或第四心音，少数可有心包摩擦音，多在1-2天内消失。发生心律失常、休克或心力衰竭者可出现相关的体征和血压变化。右心室梗死主要表现为低血压，无肺部啰音和肺静脉压增高。（3）辅助检查1）心电图检查：最早期为对称性高尖T波，随之出现ST段弓背样抬高，以后可有病理性Q波和倒置Q波。对于不典型者应结合血清心肌酶的测定结果进行诊断。2）血清心肌酶的测定：血清肌酸磷酸肌酶（CPK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶明显增高，LDH1/LDH21。肌钙蛋白T及I（cTnT，cTnI）升高。3）其他：血白细胞计数发病1周内可增高，红细胞沉降率加快。超声心动图与放射性核素检查多用于亚急性期。3.隐性或无症状性冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）症状及体检：无明显冠心病的症状，可无阳性体征。合并高血压、高脂血症时可有头晕、头痛、肢体麻木感、胸闷、乏力等及相关体征。（2）辅助检查1）心电图：多为正常。亦可见轻度T波改变，ST段轻度压低，期前收缩（早搏）或房室传导阻滞，束支传导阻滞。2）心电图运动负荷试验：呈阳性。3）超声心动图：可以作为辅助诊断指标。4）其他：如动态心电如、放射性核素检查、冠状动脉造影。4.缺血性心肌病（1）症状：可有心肌梗死或心绞痛病史。常伴有高血压、心力衰竭，心律失常。（2）体检：血压可正常或偏高，心界扩大，第一心音减弱，可闻及第三或第四心音，心尖区和三尖瓣可闻及收缩期杂音，出现心力衰竭可有相应体征。（3）辅助检查1）心电图检查：可见T波平坦或倒置，ST段压低，Q-T间期延长，QRS波群压低或病理性Q波等各种心律失常。2）超声心动图：有心肌缺血表现。3）放射性核素检查：如放射性核素心肌灌注显像，放射性核素心血池造影。4）冠状动脉造影：多为二支或三支血管明显狭窄，左前降支尤为显著。5）胸部X线检查：可见左心室扩大，或左心室、右心室均扩大。5.冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死（1）症状：心脏骤停。（2）体格检查：主要是室颤。有阿-斯综合征的症状和体征。干预方案1.预防和行为干预适量运动，合理饮食，情志舒畅。控制血压、血脂、血糖。多食新鲜蔬菜、水果、豆制品、蒜、洋葱、香菇、木耳等，尽量少吃肥肉、动物内脏、高脂奶品、动物油等。避免过咸食物。戒烟，忌酗酒。2.现代医学治疗原则改善冠状动脉功血，减轻心悸耗氧。3.中医辨证内治本病主要特征是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背，短气喘息，不得安卧，病位主要在心，但与脾肾有一定关系。一般胸痹属本虚标实。标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。其治疗原则应先治其标，后顾其本；先祛邪，再扶正；必要时兼顾同治。（1）心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜尤甚，时感心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。治则：活血化瘀，通络止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。痛甚酌加降香、郁金、延胡等，轻症可用丹参饮，丹参、砂仁、檀香。（2）痰浊壅塞：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖、痰多，苔浊腻，脉滑。治则：通阳泄浊，豁痰开结。代表方：瓜蒌薤白半夏汤。亦可加入干姜、陈皮、白寇仁等。（3）阴寒凝滞：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。治则：辛温通阳，开痹散寒。代表方：瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。若痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等。若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛，胸痹之重证，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸。（4）心肾阴虚：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或细涩。治则：滋阴益肾，养心安神。代表方：左归饮加减。若兼见心悸、盗汗、心悸不寐者，可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等。若胸闷且痛者，可加当归、丹参、川芎、郁金等。若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，可酌加首乌、女贞子、钩藤、生石决、生牡蛎，鳖甲等。（5）气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。治则：益气养阴，活血通络。代表方：生脉散合人参养营汤加减。若胸闷胸痛，可加丹参、参三七、益母草、郁金、五灵脂等。若脉结代，为气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉。（6）阳气虚衰：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白。唇甲淡白或暗紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。治则：益气温阳，活血通络。代表方：参附汤合右归饮加减。心阳欲脱之危候，可重用红参、附子，并用龙骨、牡蛎等。阴阳两虚，可再加用麦冬、五味子等。肾阳虚衰，不能制水，水气凌心可用真武汤加汉防己，猪苓，车前子等。4.中医适宜性技术的应用（1）按揉胸部：以一手中指螺纹面，沿锁骨下肋骨间隙，由内而外，顺序由上而下，适当用力按揉，疼胀为宜。（2）拿胸肌：一手拇指紧贴胸前，示、中指紧贴腋下相对用力提拿，一呼一吸、一提一拿，慢慢由里向外松之，分次左右。（3）拍胸：以一手虚掌，五指张开，用掌拍击胸部（此刻勿屏气），10次左右。（4）擦胸：一手大鱼际紧贴胸部体表，往返用力擦，防止破皮，发热为止。（5）心绞痛、心律失常：发作时，用力不停点按内关穴，每次3分钟，间歇1分钟。5.中医康复（1）总体病情稳定时，即患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次/分，无心力衰竭，无严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常情况下可以进行康复治疗，如散步、气功、太极拳、八段锦等。在锻炼时要注意调身、调息、调心，尤其是静松功的锻炼。（2）冠心病患者多有不同程度的心理障碍，家庭对患者应充分理解，患者应有规律地进行康复运动，进一步健全人格、克服不良心理行为。6.中医养生保健（1）治心绞痛验方，三七粉0.45克。一日3次，重症加倍。（2）决明子绿茶，菊花山楂茶，枸杞莲心茶。7.中医家庭护理（1）适劳逸：心绞痛畸形发作期应卧床休息，发作后3天内避免剧烈运动。心肌梗死病人6个月内不宜做较剧烈运动，锻炼过程中一旦出现胸痛、心悸、疲劳等应停止锻炼。（2）畅情志：避免喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等精神刺激。（3）节饮食：饮