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法律援助申请表援审字 第 号_说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在内打。_申请人基本情况申请人： 性别： 出生日期： 民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）身份证号码：户籍所在地： 工作单位： 联系电话：住宅地址： 邮政编码：文化程度：文盲 小学 中学 大专以上身体状况：健康 残疾 严重疾病人群类别：（可重复交叉） 残疾人 老年人（60岁以上） 未成年人 妇女 优抚对象 农材五保户 低保户 农民工 失业人员 少数民族 军人军属 盲聋哑 可能被判决死刑的 其他（请注明）申请法律援助事项的类别： 刑事案件 请求国家赔 请求给予最低保障待遇或社会保险待遇 请求发给抚恤金、救济金 请求给付赡养费、抚养费、扶养费 请求支付劳动报酬 主张因见义勇为行为产生的民事权益 其他（省人民政府补充规定的法律援助事项） 申请人在申请事项中的法律地位：民事诉讼：原告（上诉人） 被告（被上诉人） 第三人行政诉讼：原告（上诉人） 被告（被上诉人） 第三人劳动仲裁：申请人 被申请人非诉讼： 申请人 被申请人刑事诉讼：犯罪嫌疑人 被害人 被害人的代理人或其近亲属 自诉人 自诉人的法定代理人 被告人申请事项法律状态：尚未进入法律程序 侦查 起诉 诉讼(一审 二审 重审 审判监督程序) 申诉 仲裁 调解 行政处理 行政复议申请法律援助方式：刑事辩护 刑事被害人代理 刑事附带民事诉讼 自诉代理民事诉讼代理 行政诉讼代理 非诉讼代理 劳动仲裁代理 其他 申请人及家庭经济状况：职业收入（含离退休金）每月 元救济金每月 元 无收入 申请人家庭人口： 人家庭月平均收入 元家庭月基本开支 元 申请人家庭现有价值千元以上的财产状况：总价值： （元）申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：自用 出租申请
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