糖皮质激素在呼吸系统疾病的应用.ppt

糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用 主要内容 糖皮质激素的作用机制糖皮质激素在呼吸系统疾病中的临床应用呼吸系统疾病糖皮质激素用药方法及原则重视糖皮质激素使用的不良反应 糖皮质激素的作用机理 抗变态反应炎症免疫抑制抗过敏抗纤维化抗毒素及抗休克 糖皮质激素对哮喘和COPD患者的作用机理 减轻气道粘膜的炎症 水肿及分泌亢进上调 2肾上腺受体激动剂的敏感性降低气道高反应性减少气流受限 推迟并发症的产生 延长患者生命 哮喘 正常人 糖皮质激素快速起效的药理学机理 经典机制 基因组机制 genomicmechanism 胞内受体 intracellularglucocorticoidreceptor iGR 需要数日或周起效 可持续控制气道炎症 非经典机制 非基因组机制 non genomicme chanism 膜受体 membraneglucocorticoidreceptor mGR 介导的特异性作用快速起效 可在短时间内控制急性喘息 咳嗽和呼吸困难等症状 呼吸疾病激素治疗的临床应用 支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病 COPD 特发性肺纤维化 IPF 肉芽肿性疾病 结节病等 肺血管炎 Wegener肉芽肿等 理化因素所致肺疾病 放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎 呼吸疾病激素治疗的临床应用 6 肺嗜酸细胞增多症7 变态反应性支气管肺曲菌病等8 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9 肺孢子菌肺炎 PCP 10 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 糖皮质激素治疗AECOPD的具体方案 糖皮质激素宜在应用支气管舒张剂基础上 口服或静脉使用糖皮质激素 建议口服泼尼松30 40mg 日 连续7 10天 也可以静脉给予甲泼尼龙 40mg 日 3 5天后改为口服 延长给药时间不能增加疗效 相反会使副作用增加 哮喘的激素治疗 吸入给药 适应证 吸入激素 ICS 是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药 常用剂型 布地奈德都保 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 常用剂量 根据哮喘病情控制分级调整剂量 一般布地奈德400 g d 丙酸氟替卡松250 500 g d能较好的控制哮喘 哮喘的激素治疗 口服给药 适应症 中 重度哮喘急性发作 重度持续哮喘早期 常用激素 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 推荐剂量 泼尼松0 5 1mg kg d或泼尼松龙40 50mg d 用药5 10天 症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量 起效时间 至少4小时起效 口服激素与静脉给药疗效相当 安全性更高 价格便宜 有学者推荐口服激素 泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好 10mg d 哮喘的激素治疗 静脉给药 适应症 严重急性哮喘发作 危重哮喘 治疗原则 尽早使用 剂量足够 结合其他治疗措施 氧疗 吸入速效 2受体激动剂 静脉使用茶碱 必要时机械通气等 哮喘的激素治疗 静脉给药 常用激素及剂量 甲泼尼龙 40mg 次 静滴 开始48小时内每8小时1次 80 160mg d 2天 起效时间约1小时 有效后激素减量50 3天 改口服甲泼尼龙8mgbid 5天 直至FEV1达60 70 总疗程约7 14天 琥珀酸氢化可的松 200mg 次 静滴 开始24小时内每8小时1次 400 600mg d 有效后减量 疗程7 14天 地塞米松 对HPA轴的抑制作用较强 尽量避免使用或短期使用 停药 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后改为口服给药 并逐步减少激素用量 吸入激素 ICS 的剂型 气雾剂 pMDI 布地奈德气雾剂 丙酸倍氯米松气雾剂 丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂 DPI 布地奈德都保 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 环索奈德 Ciclesonide 吸入剂溶液 布地奈德雾化混悬液 慢性阻塞性肺疾病 COPD 激素治疗 适应症 1 FEV1 50 并有临床症状及反复加重的重度 极重度COPD 2 COPD急性加重期 AECOPD 病情严重需住院者 慢性阻塞性肺疾病 COPD 激素治疗 激素治疗方法 1 FEV1 50 并有临床症状的重度 极重度COPD 长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂 2 COPD急性加重期病情严重需住院患者 泼尼松龙30 40mg d 口服 连用7 10天 逐渐减量停药 甲泼尼龙40mg d 静滴 每天1次 3 5天后改为口服 布地奈德雾化混悬液 短效 2 激动剂雾化吸入治疗 通常对AECOPD给予激素治疗7 l0d后应尽快撤除 特发性肺纤维化 IPF 激素治疗 适应症 NSIP 弥漫性间质性肺疾病 DIP 剥脱性间质性肺炎 及COP 隐源性机化性肺炎 IPF急性加重期 UIP 一般性间质性肺炎 IPF激素疗效较差 治疗时机 在炎性渗出早期疗效佳 已达纤维化晚期则激素治疗效果差 特发性肺纤维化 IPF 激素治疗 NSIP DIP COP及UIP 泼尼松0 5mg kg d 或等效剂量泼尼松龙 甲泼尼龙 口服4周 泼尼松0 25mg kg d 8周 减量至泼尼松0 125mg kg d疗程6 12月 维持剂量 泼尼松10 15mg d UIP疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤 IPF急性加重期 可试用甲泼尼龙500 1000mg d冲击治疗 3天后逐渐减量 4 8周减至维持量 亦可加用环磷酰胺500 750mg m2 1次 3周 肉芽肿性疾病 结节病 适应证 危胁视力的眼部病变 心脏受累或中枢神经系统受累 进行性器官功能障碍 恶性高钙血症 症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病 肉芽肿性疾病 结节病 方法 初始泼尼松30 40mg d 或等效剂量泼尼松龙 甲泼尼龙 重者泼尼松40 60mg d或1mg kg d 治疗1 3个月后评估 如有效 则缓慢减量至5 10mg d 疗程 一般应维持至少1年 肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗 首选环磷酰胺 2mg kg d 缓解后逐渐减量 病情重者3 5mg kg d 3d后减至2mg kg d 激素辅助治疗 诱导期 泼尼松1mg kg d 4 6周 病情缓解后减量并以小剂量维持治疗 需要6 12月 病情重者甲泼尼龙1g 3d 改泼尼松1mg kg d 根据病情逐渐减量至维持剂量 维持期 5 10mg d 疗程1 2年 放射性肺炎 治疗首选激素 急性期 泼尼松40 60mg d口服或1mg kg d 症状改善后逐渐减量10 15mg d 总疗程3 6周 重症 甲泼尼龙40 80mg d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松 激素对放射性肺纤维化 慢性放射性肺损伤 效果差 外源性过敏性肺泡炎 过敏性肺炎 适应证 对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者 治疗首先脱离或避免抗原接触 急性型 泼尼松30 60mg d或甲泼尼龙24 48mg d 1 2周后或病情改善后逐渐减量 总疗程4 6周 亚急性型 泼尼松30 60mg d 2周后逐步减量 3个月后泼尼松减为15 30mg d 缓慢减量至最低剂量 隔日1次 疗程6个月 慢性型治疗同亚急性型 但疗效较差 变态反应性支气管肺曲菌病 ABPA 急性期 泼尼松0 5mg kg d 连服2周或监测肺部阴影改善逐渐减量 一般疗程约4 8周 慢性期 同急性期 但使用激素最小维持量时间长 抗真菌药物治疗 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 适应证 1 粟粒型肺结核 2 多发性结核性浆膜炎 心包炎 胸膜炎等 患者伴有较重结核中毒症状或大量浆膜腔积液 3 结核性脑膜炎 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 原则 1 需在正规抗结核治疗的前提下使用激素 2 在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用 3 胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液 4 大量胸腔积液可胸腔内注入抗结核药及地塞米松 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 剂量 激素应小剂量及短疗程 泼尼松30 40mg d 1 2周 继之每周递减2 5mg 至5mg d 维持5 7天停药 总疗程约1 3个月 肺孢子菌肺炎 PCP 适应证 HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗 中重度PCP患者 血氧分压 60mmHg 首选治疗 复方磺胺甲噁唑 辅助治疗 泼尼松 40mg 次 2次 d 1 5天 泼尼松40mg d 6 11天 泼尼松20mg d 12 24天 甲泼尼龙静滴 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 激素治疗 适应证 过敏原因导致的ARDS 感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS 激素对晚期ARDS 发病7 14天 可能有保护作用 指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS B级 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 激素治疗 ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS 患病7 24d 的治疗 结果 激素治疗 甲泼尼龙2mg kg d 14天后减量 可明显改善低氧血症和肺顺应性 缩短患者的休克持续时间和机械通气时间 但ARDS发病 14天应用激素会增加病死率 呼吸疾病激素的用药方法 吸入法 吸入肺部药量较高 起效快 全身不良反应低 多用于哮喘及重度COPD 口服法 应选用短效 对水盐代谢影响小的药物 以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程 口服激素4小时后才能起效 静脉注射法 静脉用药能获得快速 确切的疗效 多用于重症病人 吸入药物的药物动力学 呼吸疾病雾化吸入激素方法 药物被直接送到呼吸道和肺部 作用于局部受体或位点 起效快 可同时吸入多种药物 常用激素与 2激动剂合用 无需患者主动吸气配合 特别适用于婴幼儿 年老体弱或急性加重的患者 呼吸系统疾病吸入激素疗法 吸入疗法 其优点是通过吸入 药物直接作用于气道粘膜 局部抗炎作用强 全身不良反应少 主要不良反应 可导致咳嗽 声音嘶哑及咽部刺激感 可能口腔咽喉部白色念珠菌感染 有报道长期吸入高剂量有可能引起4 10岁患儿发育迟缓 呼吸系统疾病吸入激素疗法 注意事项 要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量 教育患者如何正确使用吸入装置 呼吸疾病激素使用原则 短期治疗 治疗时间 10天 无激素依赖可突然停药 常用剂量0 5 1mg kg d 1次 d 紧急治疗 不要太晚 时机 不要太低 剂量 不要太长 时限 选择起效快 抗炎作用强 半衰期短的激素 呼吸疾病激素使用原则 长期治疗 选用生物半衰期短的激素 采用每清晨1次或隔天疗法 减少到最佳 最小维持剂量 药物选择 选择肺泡上皮衬液中的分布容积大 浓度高 滞留时间长的激素 如甲泼尼龙 选择抗炎性强 水钠潴留小的激素 注意药物配伍禁忌 糖皮质激素应用所致不良反应 1 医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征 长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压 低血钾 肌无力 高血糖 糖尿 满月脸 水牛背 向心性肥胖 多毛 痤疮 瘀斑等 定期检测血和尿中糖含量 当发现尿糖时应尽可能减低皮质激素用量 进行低碳水化合物饮食控制 一般只须停药或逐渐停药 经数月后可以恢复正常 如无效可加用胰岛素予以治疗 2 诱发和加重感染 目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中 并用抗生素来预防感染 而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生 较难发现 提高警惕 一旦出现感染 需即查清感染的性质 选择敏感的药物进行治疗 达到迅速控制 并尽可撤减皮质激素的用量 3 消化道症状及溃疡病 可出现恶心 上腹痛 腹胀 腹泻 便秘和便血等 偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡 可引起消化道出血或穿孔 往往不易被发现 尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生 如强的松 20mg d并超过3个月以上时 此并发症的机会明显增多 及时给予相应的处理 如口服胃粘膜保护剂 抗酸剂或解痉剂等 4 心血管系统症状 主要由水钠潴留 水肿 高血压 低钾引起 定期检测血钠 血钾 限制钠盐摄入 并补充钾盐 还可引起高脂血症 加速动脉粥样硬化的发生和发展 并诱发冠状动脉疾病 出现心绞痛等 故应限制高脂饮食 警惕冠心病的发生 并及时给予相应的处理 5 骨关节并发症 因GCs能促进骨基质蛋白质分解 增加钙磷的排泄和吸收障碍 抑制成骨细胞的活动 减少蛋白质粘多糖的合成 使骨质形成障碍 造成骨质疏松 极易引起病理性骨折 骨质疏松多见于绝经妇女和老人 应给予高蛋白饮食 补充钙磷等进行预防 因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上 造成管腔狭窄 供血不足或发生血管内脂肪栓塞 可导致股骨头无菌性坏死 故应警惕其初期症状的发生 核磁共振可早期作出诊断 并给予及时处理 6 精神神经症状 可使精神状态发生变化 如兴奋 多语 激动 失眠 甚至精神失常等 亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高 偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变 故除尽量减少激素用量外 可服镇静剂 癫痛发作时宜用抗癫痫药物 如苯妥英钠等予以治疗7 延迟伤口愈合8 抑制生长发育 骨骺 软骨的增殖受抑制 成骨细胞和新骨形成受抑制 9 对胎儿的影响 1 的胎儿发生腭裂畸形 是弱的致畸药糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的 多数患自身免疫性疾病的儿童 在使用标准大剂量激素 如每日泼尼松1mg kg体重 治疗后 立即停止长高 10 吸入疗法的副作用 常见为诱发口咽和食道的霉菌感