变应(过敏性)性鼻炎的诊疗进展.ppt

变应性鼻炎的诊疗进展 主要内容 变应性鼻炎的流行病学现况变应性鼻炎机制研究进展变应性鼻炎治疗研究进展 ISAACstudy Lancet2006 变应性鼻炎及哮喘的发病率 变应性鼻炎及哮喘的发病率变化趋势 Numberofcenterswithchanges increase 1SE decrease 1SEandlittlechange 1SE byregion Lancet2006 368 733 43 目前AR流行病学调查中存在问题 AR诊断标准不统一仅通过问卷 ISAAC 问卷 局部检查问卷 变应原检查问卷 局部检查 变应原检查 国内AR流行病学调查研究 国内11城市AR自报率调查 国内11城市AR自报率调查 基本情况及鼻炎发病率 武汉3 6岁儿童AR流行病学调查 结果2 发病率 变应性鼻炎机制研究进展 HolgateST PolosaR Treatmentstrategiesforallergyandasthma NatRevImmunol 2008Mar 8 3 218 30 变应原 APC细胞作用及T细胞分化 AkdisCA AkdisM MechanismsandtreatmentofallergicdiseaseinthebigpictureofregulatoryTcells JAllergyClinImmunol 2009Apr 123 4 735 46 经典的Th1 Th2细胞学说 变应原与APC细胞作用 在不同因素的诱导下 APC细胞促使Th0细胞向Th1或Th2方向发展Th1细胞在转录因子T bet调控作用下 促使细胞分泌Th1型细胞因子 IFN r TNF 参与后继炎症反应Th2细胞在转录因子GATA 3调控作用下 促使细胞分泌Th2型细胞因子 IL 4 5 13等 参与后继炎症反应 APC与TH0作用 促其向TH1或TH2的分化 APC TH0 TH1 TH2 通过T bet调控 通过GATA 3调控 Treg细胞 调节T细胞 regulatoryTcell 是一群具有负调节机体免疫反应的淋巴细胞 通常起着维持自身耐受和避免免疫反应过渡损伤机体的重要作用经典分类方法 自然存在 CD4 CD25 诱导产生 Tr1 以分泌为IL 10为特征 Th3 以分泌TGF b为特征 Treg细胞功能 AkdisCA AkdisM MechanismsandtreatmentofallergicdiseaseinthebigpictureofregulatoryTcells JAllergyClinImmunol 2009Apr 123 4 735 46 Th17细胞 Th17细胞作为一个不同于Th1 Th2的细胞亚群 已经被证实在自身免疫病 感染等疾病中发挥重要的作用Th17细胞通过分泌IL 17A IL 17F IL 21 IL 22 IL 6 TNF 等细胞因子发挥效应功能已有研究证实 Th17在变应性疾病如哮喘中亦存在过度表达 Th2型细胞因子 最终可诱导B细胞产生IgE IgE与皮肤及粘膜中的肥大细胞及嗜碱粒细胞结合 当变应原再次进入时 可与粘膜中的肥大细胞及嗜碱粒细胞表面的特异性IgE结合 从而启动后继的变应性炎症反应 局部效应细胞募集及炎症反应的启动 HolgateST PolosaR Treatmentstrategiesforallergyandasthma NatRevImmunol 2008Mar 8 3 218 30 局部变应性炎症的启动和进行 早发相反应 迟发相反应 组胺白三烯前列腺素化学因子细胞因子 促进血管内皮及粘膜上皮细胞产生ICAM 1 VCAM 1 使淋巴细胞及炎症效应细胞向局部募集 促使到达局部的炎症细胞活化 并产生相应的效应功能 变应性鼻炎的治疗进展 变应原避免经典的治疗药物变应原特异性免疫治疗新的治疗药物研究进展 变应原避免 对室内尘螨进行避免 目前的研究表明在对变应性鼻炎的症状改善上无任何效果 但对哮喘的症状有一定的改善作用 2007年新版的ARIA指南已不再将变应原避免作为普适性措施 而仅对某些严格推荐的患者适用 2003 349 237 Bedcoversinpersistentallergicrhinitis Terreehorstetal NEnglJMed 2003 349 237 Terreehorstetal NEnglJMed 2003 349 237 2004 351 1068 80 937subjectsrandomized 469assignedtoenvironmentalintervention 468assignedtocontrol 444includedinYear2analyses 407includedinYear2analyses 425includedinYear1analyses 414includedinYear2analyses AdaptedfromMorganWJetal NewEnglJMed2004 351 1068 80 EnvironmentalinterventioninurbanUSchildrenwithasthma MorganWJetal NewEnglJMed2004 351 1068 80 EnvironmentalinterventioninurbanUSchildrenwithasthma Thedifferencebetweentreatmentarmswasstatisticallysignificant p 0 001 inbothphasesofthestudy ModifiedfromvanCauwenbergePAllergy2000 55 116 134 经典药物治疗 B lymphocyte IgG4andIgEproduction viaIL 6andIL 10 Antigen IgE Antigen Nasalepithelium Mastcell Macrophage IL 6 IL 6 IL 8 adhesionmoleculeexpression P E selectin VCAM 1Inducesrolling Endothelium T lymphocyte IFN gandIL 4releaseacc tophenotype reductionoftightjunctionproteinZO 1 inductionofICAM 1 Histamine 抗组胺药作用机制 SimonsE NEnglJMed2004 AdaptedfromLeursetal 激素类药物作用机制 HolgateST PolosaR Treatmentstrategiesforallergyandasthma NatRevImmunol 2008Mar 8 3 218 30 InflammatoryCells mastcells eosinophils SensoryNerves Cfibers CysLTs Edema BloodVessel DecreasedMucusTransport EosinophilInflux CationicProteinRelease Epithelial CellDamage ContractionandProliferation IncreasedMucusSecretion AirwayEpithelium CurrMedResOpin2007 23 721 白三烯受体抑制药物作用机制 特异性免疫治疗 早期作用显著改善过敏症状显著地减少患者的对症用药持续效果脱敏治疗期间持续存在的效果影响过敏症的发病机制长期疗效脱敏治疗终止后仍存在的疗效预防作用防止发生新的过敏和疾病的恶化 WHOPositionPaper1998 AdaptedfromRobinsonDS JClinInvest2004 114 1389 97 IFNg IgG Th1 Immunotherapy highdoseAg TGF b IgA IL 10 IgG4 Treg Naturalexposure lowdoseAg IgE Eosinophil IL 4 IL 5 IgE Allergy APC Th2 Bcell IL 13 特异性免疫治疗机制 特异性免疫治疗的10年长期观察 Patientsincluded205 Controlgroup102 SITgroup103 Continuedfor3yearsascontrols94 Continuedfor3yearsonSIT97 Followupat5years83 Followupat5years95 Followupat10years68 Followupat10years79 Jacobsenetal Allergy2007 62 943 948 Odds ratio 2 52 1 3 5 1 Odds ratio 2 68 1 3 5 7 Odds ratio 2 48 1 2 5 4 10years n 117 5years n 142 3years n 151 PATstudypreventionofasthma 60 19 40 32 60 15 38 29 48 16 29 24 特异性免疫治疗的10年长期观察 对哮喘的预防作用 Jacobsenetal Allergy2007 62 943 948 入选对象138名单一尘螨过敏儿童 5 8岁 75名儿童行尘螨特异性免疫治疗63名儿童作为对照组随访观察3年新的过敏发生率SIT组24 6 17outof69 对照组66 6 36outof54 G B Pajno S Parmianietal ClinExpAllergy2001 31 1392 1397 特异性免疫治疗预防新的过敏产生 Numberofmonosensitisedpatients 特异性免疫治疗的客观监测指标 Ipsenetal JACI2000 105 S313abstract 1 BlockingIgG earlyresponse lateresponse HamidQAetal JACI1997 99 161 2 Latephaseskinresponse afterallergenchallenge 特异性免疫治疗的客观监测指标 0 2 4 6 0 4000 8000 12000 Apr May Jun Jul Sep Dec Feb SkinLPR mm2 LPR p 0 007 Updosing Maintenance UKpollenseason FrancisJetal JACI2008 121 1120 1125 特异性免疫治疗的客观监测指标 2 Latephaseskinresponse 0 2 4 6 Apr May Jun Jul Sep Dec Feb LPR 0 200 400 600 IL 10 pg ml IL 10 p 0 007 p 0 001 Updosing Maintenance UKpollenseason FrancisJetal JACI2008 121 1120 1125 特异性免疫治疗的客观监测指标 3 IL 10 新的治疗药物研究 由基因泰克和诺华公司研发 已获美国FDA批准上市 用于常规治疗无法控制的严重患者 作为特异性免疫治疗时的辅助治疗 1 抗IgE抗体 Omalizumab 新的治疗药物研究 1 抗IgE抗体 Omalizumab治疗机制 Placebo N 136Omalizumab50mg N 137150mg N 134300mg N 129 omalizumab对季节性变应性鼻炎的治疗 平均每周症状得分 4 13 20 27 3 Aug 10 17 24 1 Sep Oct 8 15 22 29 1 4 1 2 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 CasaleT etal JAMA2001 286 2956 SQtreatmentsevery3 4weeksx3 4Firstdosepriortothepollenseason 新的治疗药物研究 2 重组自身IgE肽段疫苗 利用该肽段诱导产生针对自身IgE的抗体 从而形成类似Omalizumab的保护作用 目前在对过敏性哮喘的研究中刚进入II期临床试验阶段1 3 Lumilixi