高血压肾病

上海交通大学附属第九人民医院肾内科储明子 高血压肾病Hypertensiverenaldisease Learningtarget 掌握 1 高血压肾病的定义2 高血压肾病的临床表现3 高血压肾病护理诊断 护理措施熟悉 1 高血压肾病的病因 实验室检查 治疗要点了解 1 高血压肾病的发病机制和流行病学 高血压主要靶器官的损害 高血压冠心病 心衰心脏靶器官脑脑卒中 眼底病变 肾脏肾病 肾衰良性小动脉肾硬化恶性小动脉肾硬化 Definition 高血压肾病 hypertensiverenaldisease 系原发性良性高血压或恶性高血压导致的血流动力学障碍 自身免疫介导 血管活性物质失衡和代谢紊乱等多因素引起的肾脏结构和功能的损害 临床可分为良性小动脉肾硬化和恶性小动脉肾硬化 Epidemiology 我国高血压病人数超过1亿人 高血压的治疗率为24 7 控制率仅为6 1 高血压可引起心 脑 肾等多脏器的并发症 可导致很高的致残率和致死率 其中42 有肾脏并发症 10 的高血压患者死于肾功能衰竭 EtiologyandPathology 入球小动脉纤维样坏死 玻璃样变 纤维样坏死有什么区别 入球小动脉玻璃样变性 Clinicalmanifestation 良性小动脉肾硬化恶性小动脉肾硬化 肾小管浓缩功能损害 夜尿增多 低比重尿及低渗透压尿肾小球缺血 尿检异常 轻度的蛋白尿 偶有少量红细胞肾小球功能受损 于数年内发展为终末期肾衰 蛋白尿 每天尿蛋白含量持续超过150mg 蛋白质定性试验阳性 几乎所有的患者都有血尿 蛋白尿 管型尿及无菌性白细胞尿 病情险恶 常于数周或数月出现肾衰 镜下血尿 新鲜尿沉渣每高倍镜视野红细胞 3个 或1小时候尿红细胞计数超过10万 病情分期 期 微量白蛋白尿期 以尿中白蛋白排泄率异常为特征 肾功正常 尿常规蛋白阴性 期 临床蛋白尿期 以尿常规蛋白阳性 24h尿蛋白定量 0 5g为特征 肾功能正常 期 肾功能不全期 以Ccr下降 SCr升高为特征 分非透析期和透析期 尿毒症期 非透析期 Ccr在40 10ml min 133 mol L707 mol L 出现眼睑和或下肢水肿 心脏扩大 眼底检查动脉硬化性视网膜病变 尿蛋白 至 伴或不伴潜血 24小时尿蛋白定量多在2克以下 尿微量白蛋白 NAG酶 2 MG增高 B超早期多无变化 后期可出现肾脏不同程度缩小 胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化 左心室肥厚或扩大 体检 影像学检查 尿检 Examination 肾活检 宜在医生建议下根据具体病情进行 Diagnosis 病因 病史 临床表现 各项检查 Step1 Step4 早期 轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗 降压治疗 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 其中钙拮抗剂 ACEI对肾脏的血流动力学更有利 ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物 恶性肾小动脉硬化症患者合并有高血压脑病 视力迅速下降 颅内出血等以及不能口服药物时 可静脉给药 常用硝普钠 力争在12 24小时控制血压 Treatment 伴发高脂血症 高尿酸血症者 应给予相应的治疗 同时应用抗血小板聚集和粘附的药物 如阿司匹林等 防止肾小动脉硬化 Step5 有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗 Nursingdiagnosisandmeasures 疼痛与血压升高有关有受伤的危险与血压增高致头痛 心悸知识缺乏与缺乏原发性高血压饮食 药物治疗等方面知识有关 焦虑与血压控制不满意有关营养失调 高于机体需要量与摄入过多 缺少运动有关潜在并发症高血压急症 脑血管意外 心功能衰竭 肾功能衰竭 用药护理 心理护理 饮食护理 生活护理 Nurning 遵医嘱按时服用降压药 将血压控制在130 80mmHg以下 密切观察降压药物的疗效 降压幅度不宜过快 要及时发现降压药物的副作用 防止体位性低血压 提高患者长期服药的依从性 水肿的患者应用利尿剂时 要密切观察尿量变化准确记录出入量 高血压合并肾病患者早餐宜清淡 晚餐宜少 饮食上严格限制钠盐摄人 一般每日3 5g 严重者应低于每日3g 限制动物脂肪的摄入量 摄入适量蛋白质和糖 饮食中含有充分的钙 镁和优质蛋白质 则可防止血压升高 素食为主比肉食为主血压升高的比例低 多吃鱼可使血压降低 经常食用冬瓜 芹菜 芦笋等利水消肿降压的蔬菜 少吃油炸食品 营养不良者 可给予高蛋白 高维生素饮食 1 戒烟酒 吸烟是冠心病的危险因子 亦可能使血压升高 烟草中含烟碱微量元素 吸入过多烟碱也有助于血压升高 大量饮酒 使毛细血管扩张更易引起血压升高 严重者出现脑出血 2 控制体重 高血压 高甘油三酯血症和高密度脂蛋白 胆固醇往往合并存在 固此应控制体重 3 保证睡眠 保持充足的睡眠 有利于控制高血压 病房环境应舒适 整洁保持安静 有利于患者充足睡眠 在患者睡觉前关好门窗 拉好窗帘 减少陪住 使患者更好的休息与睡眠 4 保持大便通畅 预防便秘 每日合理进食粗纤维食物 香蕉 蜂蜜水 排便时不宜过度用力 养成定时排便习惯 必要时使用缓泻剂 5 坚持锻炼 不宜进行剧烈运动 选择适当的运动方式与强度 在运动中感觉适宜为好 如 在室外散步 打太极拳 在室内读书 看报 洗衣服等 如有心悸应停止活动 通知医护人员及时处理 保持良好的心态 过度忧虑 精神紧张 猜疑病情 敏感多疑 均可使血压升高 故应消除恐心理和悲观情绪 避免精神刺激 遇事冷静 不要激动 指导病人学会心理自我放松 因为情绪激动容易导致大肠皮层兴奋与抑制过程失调 引起全身小动脉痉挛 周围动脉阻力增加 导致血压升高 发生意外 案例讨论 患者 男 42岁 汉族 已婚 农民 安徽省当涂县黄山乡人 因间断性呃逆4个月伴全身乏力9个月 收入院 入院时全身乏力 腰部皮肤可见热敷后的色素沉着 无下腹压痛 双肾区无叩击痛 双下肢无浮肿 检查 PRO 颗粒管型 0 1 Lp k3 75mmol L Na151 0mmol L