护理查房2.ppt

护理查房 06护理实习三队 二十八病区 主要内容 病史回顾 相关知识 护理诊断 护理措施 健康教育 病史回顾 病史回顾 患者 李雯雯 女 14岁 因近一周内无明显诱因下出现不规则发热 最高体温达38 皮肤多处淤斑 于09 9 38 40AM入我院 入院时T36 5 P104bpmR20bpmBP94 64mmHg相关检查 体格检查 神清 精神可 面色苍白 步入病房 全身皮肤黏膜无黄染 多处皮肤淤斑 两侧球黏膜出血 双侧瞳孔等大等圆 对光反应敏感 门诊血象 WBC34 109 L Hb90g L PLT18 109 L 异形细胞68 拟诊断 急性白血病 相关知识 白血病约占癌症总发病率的5 在我国白血病发病率约为2 76 10万 接近于亚洲国家 但低于欧美 以急性白血病多见平均生存期限为三个月五年的生存率达到30 40 染色体识别指导治疗 定义 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润肝 脾 淋巴结等各种脏器 抑制正常造血 分型 根据细胞形态学和细胞化学分类 目前国际通用的是FAB分类法分为 一 急性淋巴细胞白血病 二 急性非淋巴细胞白血病 贫血 出血 浸润 发热 临床表现 造血干细胞的相关定义 造血干细胞移植 HSCT 是指对患者进行全面照射 化疗和免疫抑制预处理后 将正常供体或自体的造血干细胞 HC 经血管输注给患者使之重建正常的造血和免疫功能造血干细胞是具有增殖 分化为各系成熟血细胞的功能和自我更新的功能 维持终身的持续造血 移植前的准备 供者的准备 供受者抽血作组织配型 移植前两天对供者循环采血以刺激骨髓的造血干细胞的成长无菌层流室的准备 预处理 目的杀灭受者的免疫活性细胞 使之失去排斥外来细胞的能力 从而允许供者的骨髓植入而使造血功能重建 同时消灭体内的异常细胞而起到一定的治疗作用 移植后的护理 病人的心理护理并发症的预防 护理诊断 9 39AMP1眼结膜出血 与血小板减少有关9 39AMP2有颅内出血的危险 与血小板减少 白细胞浸润有关9 39AMP3恐惧 与担心疾病及环境陌生有关9 412NP4体温过高 与感染有关 T39 9 44PMP5潜在并发症 白细胞淤滞症 9 4白细胞112 4 109 L 9 58AMP6潜在并发症 化疗药物副作用 局部血管反应9 51PMP7照顾者角色紧张 与担心疾病及经济负担有关9 58PMP8水电解质紊乱 与多次呕吐有关 血清K 2 7mmol L 9 91PMP9营养失调 低于机体需要量 与食欲差 机体消耗过多有关 9 141PMP10舒适的改变 头晕 乏力 与贫血有关 9 144PMP11便秘 与长期卧床有关 9 169AMP12有颅内出血的危险 与血小板减少 PLT6 0 109 L 9 1712NP13体温过高 与白细胞减少有关 WBC0 6 109 L 9 176PMP14牙龈出血 与血小板减少有关 9 16PLT6 0 109 L 护理措施 9 39AMP1眼结膜出血 与血小板减少有关 PLT18 109 L 1 嘱病人勿揉眼 2 保持环境温湿度适宜 3 遵医嘱备血小板 予以止血处理 9 22双眼球结膜出血明显吸收 9 39AMP2有颅内出血的危险 与血小板减少 凝血机制异常有关 PLT18 109 L 1 嘱病人绝对卧床休息 协助做好生活护理 2 鼓励病人进食高维生素 易消化的软食或半流质 禁食过硬过于粗糙的食物 保持大便通畅 嘱其勿用力大便 3 保证充足睡眠 避免情绪激动和剧烈咳嗽 4 监测病情 观察病人有无突发头痛 呼吸急促 喷射性呕吐以及瞳孔有无异常并做好相关急救准备工作 5 遵医嘱输注血小板 使用止血药物 9 68AM未发生颅内出血 PLT42 109 L 9 59AMP3恐惧 与担心疾病及环境陌生有关 1 保持病房安静 尽量减少刺激 2 多与病人沟通 消除特殊检查顾虑 如骨穿 努力建立亲切和谐的护患关系 3 鼓励家属多与病人交流 建立全面的社会支持系统 鼓励病人表达不适感受 4 采取多种方式转移病人的注意力 9 88AM病人情绪较前稳定 能积极配合治疗 9 412NP4体温过高 与感染有关 T39 1 给予物理降温 及时更换衣物 保持皮肤清洁 干燥 防止受凉 2 q4h监测体温并记录 口腔护理bid 3 取舒适体位 维持室温在24 28 湿度55 60 4 遵医嘱按时予以抗生素等药物治疗 5 鼓励病人进食高热量 高维生素 营养丰富的的半流质或软食 多饮水 静脉补液维持水电解质平衡 9 612N患者体温恢复正常 T36 5 9 44PMP5潜在并发症 白细胞淤滞症 9 4白细胞112 4 109 L 1 密切观察神志 呼吸等生命体征的变化 2 嘱多饮水 3 密切监测血象变化 4 遵医嘱予以水化碱化治疗 9 228AM未发生白细胞淤滞症 WBC5 0 109 L 9 58AMP6潜在并发症 化疗药物副作用 局部血管反应 1 合理选择静脉及输液工具 2 化疗过程中q h巡视病房 观察输液局部有无渗出 3 每日更换留置针 4 条件成熟时建议使用PICC 9 138PM未出现化疗药外渗 9 51PMP7照顾者角色紧张 与担心疾病预后及经济负担有关 1 与病人家属建立信任关系 以热情关心的态度传递疾病发展情况 2 建立社会支持系统 呼吁社会对其提供经济和精神支持 3 鼓励照顾者说出对长期照顾的看法 并讨论日后照顾计划 4 说明并示范正确的照顾技巧及方法 如 清洁 翻身 饮食等 鼓励其实际操作并证明其有照顾能力 9 58PMP8水电解质紊乱 与多次呕吐有关 血清K 2 7mmol L 注意倾听病人的主诉 观察有无口渴 皮肤弹性降低 尿量减少等脱水表现 饮食指导 鼓励多饮水 遵医嘱补充液体 补钾 定期复查血清电解质 发现异常及时通知医生并协助处理 遵医嘱给予止吐药物 9 88PM患者能够保持机体水电解质平衡 血清K 4 6mmol L 9 141PMP9营养失调 低于机体需要量 食欲下降及机体消耗增加 1 为病人提供一个安静舒适的进餐环境 2 口腔护理 促进食欲 鼓励病人进食高热量 高维生素 营养丰富的软食 3 遵医嘱给予营养药物 必要时输血 改善营养状况 9 228AM患者营养状况有所改善 9 141PMP10舒适的改变 头晕 乏力 与贫血有关 Hb54g L 吸氧prn 采取舒适体位 提供安静的休息环境 协助生活护理 防止跌倒 鼓励病人进高维生素 高热量饮食 遵医嘱输注新鲜RBC悬液和近期RBC 9 144PMP11便秘 与长期卧床有关 1 观察评估病人腹胀程度及每日大便的性状 量和排便时间 2 鼓励病人多食富含膳食纤维的食物 如新鲜水果和蔬菜 多饮水 保持大便通畅 3 鼓励床上活动 并指导家属在病人餐后30分钟进行腹部按摩 由右到左 刺激肠蠕动 4 遵医嘱予以导泻剂 如乳果糖 开塞露等 9 16大便自解 9 169AMP12有颅内出血的危险 与血小板减少 PLT6 0 109 L 措施同前O 9 22未发生颅内出血 PLT67 0 109 L 9 176PMP13体温过高 与白细胞减少有关 T 39 WBC0 6 109 L 措施同前O 9 19体温恢复正常 T36 5 WBC5 109 L 9 1712NP14牙龈出血 与血小板减少有关 9 16PLT6 0 109 L 予以头偏向一侧 避免窒息 遵医嘱给予明胶海绵 立止血静推 指导进食冷流质 定期监测血小板情况 遵医嘱输注血小板 9 18牙龈出血停止 健康教育 饮食指导 休息指导 预防感染 预防出血 饮食指导 1 高热量 高维生素 高蛋白等清淡易消化饮食 如牛奶 鸡蛋 新鲜蔬菜和新鲜水果2 如有消化道出血应禁食3 如血小板低 不宜食入带骨刺 坚硬及辛辣食品 以免损害口腔及消化道黏膜引起出血 休息指导 1 多休息少活动 避免劳累2 不骤起骤立 起床时宜稍坐片刻后再下床活动 蹲后过久要缓慢扶持起身 以免出现一过性脑缺氧致晕厥 预防感染 1 保持病室清洁 定期消毒 减少探视降低交叉感染2 保持皮肤清洁 勤洗澡 勤换内衣 勤理发3 保持口腔清洁 晨起 饭后 睡前用0 1 洗必泰或2 碳酸氢钠液漱口 4 保持肛门及外生殖器的清洁 预防出血 1 血液病人行动要小心 防止碰撞 不要搔抓皮肤 不用手抠鼻痂 不用牙签剃牙2 肌注或静脉穿刺后压迫5 7分钟3 保持大便通畅 防止呼吸道疾患 以免便秘 剧烈咳嗽诱发加或重消化道出血 出院指导 1 出院病人应定期随访 遵医嘱进行维持治疗2 注意饮食起居 避免感冒受凉 不去人多的地方如商场 网吧3 如感觉不舒服及时到医院检查 化疗药对外周血管的副作用 化疗药物对血管刺激性大 可导致化学性静脉炎和静脉周围炎药物外泄 造成组织损伤坏死 化疗药物外渗的表现 输液部位疼痛 逐渐加重 局部肿胀 红斑水疱 硬结 溃疡 化疗药物渗漏的原因 1 药物因素 与药物的pH值 药物的渗透压 药物的浓度有关 2 血管因素 长期静脉注射 采集血样致使血管脆性增加 3 操作因素 各种穿刺的损伤是导致药物漏出的主要原因 渗透压血浆渗透压为280 310mmol L 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液 310mmol L如10 葡萄糖 渗透压与静脉炎关系 临床常用药物的渗透压 药物渗透压 mmol L 阿霉素280环磷酰胺352长春新碱610甘露醇10985 碳酸氢钠119050 葡萄糖2526 药物性质 渗透压渗透压越高 静脉刺激越大高度危险 600mmolL中度危险400 600mmol L低度危险600mmol L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同 出现不同的渗透压值 PH值与静脉炎的关系 pH值血液PH值为7 35 7 45pH9 0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 pH8 0使内膜粗糙后 血栓形成可能性pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素 药物性质 列举常用药物的PH值 01234567891011121314 酸 碱 生理pH 血液pH 环丙沙星 多巴胺 强力霉素 庆大霉素 万古霉素 吗啡 氨苄青霉素 环吡嘧啶 大仑丁 5 Fu 钾盐 溶液 顺铂 阿霉素 PICC的全称PerpherallyInsertedCentralCatheter外周静脉置入中心静脉导管PICC的定义由外周静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 穿