乳腺分叶状肿瘤21例诊断和治疗.doc

乳腺分叶状肿瘤21例诊断和治疗作者：孔德桐单位：273200山东泗水县人民医院外2科【摘要】目的：探讨乳腺分叶状肿瘤的临床表现、病理特点、治疗原则和影响预后的因素。方法：回顾性分析21例乳腺分叶状肿瘤患者的临床资料。结果：21例平均年龄47岁，其中良性12例，恶性4例，交界性5例。11例行局部广泛切除术，4例行局部切除术，6例行单纯乳房切除术，恶性中2例行乳腺癌改良根治术；1例给予术后化疗，1例给予术后放疗。随访18例，平均随访23个月(666个月)。1例术后3年内死于远处转移，2例行局部切除术后复发。结论：合理的手术方式是治疗乳腺分叶状肿瘤的方法。 【关键词】 乳腺分叶状肿瘤 诊断 治疗乳腺分叶状肿瘤在临床少见，其形态多样，至今其命名、分类尚未完全统一。乳腺分叶状肿瘤是双相分化的肿瘤，由良性的上皮成分和富于细胞的间叶成分组成，以往因其切面具有囊状、分叶状特殊外观而得名叶状囊肉瘤。目前根据1982年世界卫生组织(WHO)公布的乳腺疾病分类标准，将叶状囊肉瘤更名为乳腺分叶状肿瘤，分为良性、交界性和恶性,占乳腺肿瘤的0.3%0.9%，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%1。2002年6月2009年6月收治21例乳腺分叶状肿瘤患者，以下就其临床诊断和治疗进行分析。资料与方法一般资料：本组21例均为女性，年龄2667岁，平均47岁；病程为2个月15年，平均20个月。所有病例均表现为乳房肿块，其中11例的肿块在3个月1年内迅速增大。18例肿块为单发，左侧10例，右侧8例；3例肿块为多发(2例为单侧性，1例为双侧性)。肿块直径5cm者5例，510cm者12例，10cm者4例；肿块最大为20cm×18cm×10cm。18例肿块与胸肌无粘连且无患侧腋淋巴结肿大，3例患侧腋淋巴结肿大，3例肿块与皮肤有轻度粘连；8例伴局部静脉怒张，4例皮肤张力大，3例乳头牵拉凹陷，2例伴有浅表溃疡。有乳腺纤维腺瘤手术史6例，其他乳腺疾病史4例。治疗方法：均给予外科手术治疗，术后病理检查，良性12例，恶性4例，交界性5例。12例测定雌、孕激素受体，雌激素受体阳性4例，孕激素受体阳性10例。行腋淋巴结清除2例，1例腋窝淋巴结阴性，1例阳性患者有2个腋窝淋巴结转移。4例肿瘤较小的良性患者行局部切除术，11例行局部广泛切除术(其中良性5例，交界性3例，恶性3例)，6例行单纯乳房切除术(良性3例，交界性2例，恶性1例)，2例恶性伴有腋窝淋巴结肿大的患者给予行乳腺癌改良根治术。切除标本合并有乳腺纤维腺瘤6例，导管内乳头状瘤2例。术后化疗者1例，放疗者1例，所有患者均予三苯氧胺10mg，2次/日，口服35年。结 果本组术后恢复良好，无任何并发症发生。随访时间666个月，平均23个月；随访18例，随访率85.7%，3例失访(1例交界性，2例良性)，1例恶性患者行改良根治术后1年发生双肺转移，5个月后死亡，2例行局部切除术后出现局部复发而再予切除(1例行局部广泛切除术，另1例单纯乳房切除术)，其余患者随诊未发现复发征象。讨 论乳腺分叶状肿瘤病因不明，12%20%患者曾被诊断为纤维腺瘤，乳腺纤维腺瘤可能是本病原因之一，本组患者中即有6例有明确的纤维腺瘤手术史，远高于文献报告。本病多数发生于女性，男性极为罕见。有文献报道，发病高峰40岁左右，较乳腺癌发病早，本病主要表现为无痛性乳房肿块，通常单侧，左右发病机率相等，病程一般较长，本组有11例有肿块短期内突然增大的病史，属双期生长型。肿块一般不侵犯皮肤，活动度好，但可表现为皮肤受压变薄，静脉怒张，偶有巨大肿瘤侵及周围组织溃烂。乳腺分叶状肿瘤病理上通常分为良性、恶性和交界性三类。良性乳腺分叶状肿瘤外包有假膜，但瘤周形成指状突起伸入周围乳腺组织内，故切除后容易复发。恶性的乳腺分叶状肿瘤属于一种双阶段的低度恶性肉瘤，具有镜下良性的上皮结构增生，而间质成分则有明显异形核分裂，少数具有真性肉瘤特征。交界性乳腺分叶状肿瘤则具有上述两种特点。乳腺分叶状肿瘤无论良、恶性，其最大危害在于其不为常规形态学标准所束缚的生物学行为，周边的角状突生长使其不易完整手术切除，残留的指状突是其复发的根源。基于复杂的病理表现，分叶状肿瘤的组织学诊断与临床行为经过有时并不统一，再加上本病的临床隐匿性常造成手术类型及时机的实施不一致，而往往发生术前转移和术后复发，延误了患者最佳治疗期。据报道良性病变的局部复发率为5%15%，远处转移率2%5%；恶性病变局部复发率为20%30%，远处转移率10%30%，远处转移多发生于术后5年内2，转移部位多为肺、肝和骨。本组有1例恶性患者行改良根治术后发生双肺转移后死亡。乳腺分叶状肿瘤的诊断包括病理诊断、超声诊断等。病理诊断特点为肉眼所见，肿块大小不一，而且常有表面突起。后者是一个重要特征，若肿瘤切除不彻底易复发。肿瘤切面常有裂隙，有时呈菜花样结构，可能是自身的管内型生长方式所致。虽然乳腺分叶状肿瘤大都坚实而有弹性，但也可能质软，伴有凝胶样变区域，或有灶性坏死和出血，后两者为恶性变指征。超声诊断的特点为乳腺分叶状肿瘤在超声表现上具有多形性，切面轮廓多呈不同程度分叶，也有部分乳腺分叶状肿瘤分叶不明显。多数肿瘤边缘光整、界限清楚。肿块巨大者可占据整侧乳房，超声可见周围正常乳腺组织被压迫推移。瘤体内部回声一般分布不均，并常可见有条状高回声分隔。须注意与如下疾病鉴别：与青年型纤维腺瘤的鉴别：乳腺分叶状肿瘤的发病年龄一般高于青年型纤维腺瘤，且大多数是中老年，儿童少见，20岁以下的恶性乳腺分叶状肿瘤患者更为罕见3。肿瘤体积较大，质地较软，生长较快，常有短期内迅速增大的病史。而青年型纤维腺瘤多发生于年轻妇女，肿瘤体积相对偏小，具有包膜，质地坚实，生长较慢。乳腺分叶状肿瘤多具有管内型纤维腺瘤的基本结构，间质细胞极为丰富是其最重要的识别特点，过度增生的间质常将囊状扩张的腺管压迫变形，成为狭长分支状裂隙，间质成分异型性明显，可显示纤维肉瘤样形象。间质中的化生性改变比纤维腺瘤多见，上皮成分的鳞化也比在纤维腺瘤中常见，但大汗腺化生较少见。青年型纤维腺瘤大都具有管周型生长方式，而且上皮增生是一较为突出的形态特征。间质细胞不甚丰富，无导管周围聚集的现象，无细胞异型性，极少核分裂像。虽然可能有某种程度的间质生长过度，伴腺体成分分散，但其程度仍不如良性乳腺分叶状肿瘤。虽说如此，对某些病例来说，在富余细胞的纤维腺瘤和良性乳腺分叶状肿瘤之间做出鉴别很是困难，到目前为止，还没有一种组织学特征可为这两者提供一个稳定的、绝对的和被普遍接受的鉴别根据，这些病变的细胞丰富程度在一些情况下也互有重合4。但这两者之间的鉴别很是重要，因为青年型纤维腺瘤的单纯切除术应尽量保留周围的正常组织，但在良性乳腺分叶状肿瘤则否，其周围的一层正常组织应一并切除。与乳腺间质肉瘤鉴别：它们主要的不同点是，前者除一种以上间叶性成分外，尚有上皮性成分，有时需要多处切片，仔细寻找，方能发现。后者只有间叶性成分，没有上皮性成分。与乳腺癌的鉴别：乳腺分叶状肿瘤病程长，生长缓慢，而乳腺癌病程较短；乳腺分叶状肿瘤多数体积较大，凹凸不平，呈结节分叶状，部分实质如橡皮样有弹性，部分呈囊性。乳腺癌体积较小，无分叶，质地较硬，无囊性，无弹性；乳腺分叶状肿瘤周界清楚，仅少数向周围间质胸肌浸润，而乳腺癌边界不清，可向周围组织浸润；乳腺分叶状肿瘤呈膨胀性生长与皮肤不粘连，由于瘤体大影响静脉回流，大多数表面有静脉曲张，随着肿瘤增大，皮肤张力大而菲薄，光滑呈水状，有时可引起压迫性坏死，而乳腺癌为浸润性生长可与皮肤粘连，出现“橘皮样”变，表面静脉曲张不多见；乳腺分叶状肿瘤乳头正常，但可有推压移位，乳头溢液少见。乳腺癌位于乳晕下的多数与乳头粘连，乳头抬高或内陷；乳腺分叶状肿瘤腋窝淋巴结转移较少见，而乳腺癌腋窝淋巴结转移较常见。手术是本病最重要的治疗手段5，我们认为，如在保证12cm无瘤切缘的前提下不显著破坏乳房外形，应首选扩大局部切除术。本组对肿瘤相对较小的4例行局部切除术，术后有2例(2/4)出现局部复发，对于肿瘤5cm者，我们认为主要应根据乳房的大小，病理组织学恶性度分级来制定合理的手术方案，乳房体积大，肿瘤为中、低恶性，只要不显著破坏乳房外形，扩大局部切除术仍然是可行的。反之，乳房体积小，肿瘤为高度恶性时，宜行全乳腺切除术，如果术中发现肿瘤与胸肌粘连，应将肿瘤基底部一并切除，对于第2次以上的复发，则建议患者接受乳房切除术。由于分叶状肿瘤主要通过血行转移，多数文献报告腋窝淋巴结阳性率仅为1%2%，所以除非发现有明确的腋窝淋巴结受累，一般不用行淋巴清扫，本组2例伴有腋窝淋巴结肿大的患者给予行乳腺癌改良根治术，有1例(4.8%)患者有2个腋窝淋巴结转移，有1例腋窝淋巴结阴性。以往认为放射疗法对乳腺分叶状肿瘤无效，但目前观点是，当肿瘤大于5cm，基质过度增生，核分裂相大于10个/高倍视野可在术后采用局部放疗预防复发。20%40%的分叶状肿瘤雌激素受体阳性，这表明内分泌疗法可能对患者有益，但因为病例稀少，大样本临床观察难以进行。一般认为本病对化疗不敏感，但也有散在成功经验的报道。可在出现血行转移、病理证实高度恶性或有远处转移灶无法手术切除时试用化疗。使用的药物有阿霉素、异环磷酰胺、表柔比星和顺铂等单一或联合化疗可使转移灶缩小或消退。Burton等认为异环磷酰胺和阿霉素是有效的化疗方案。因此对于无法手术切除的复发转移灶，试用化疗、放疗、内分泌治疗可能会起到延长生存期的作用。预后：有关本病预后的文献不多，5年生存率Norris等和Soumarova等报道为80%，主要与病理类型、肿瘤生长速度和首次治疗有关。良性肿瘤预后佳，但病理为良性而有转移者预后差；肿瘤恶性者术后易复发预后差，但恶性无转移者预后亦佳。有肺、脑、肝、骨转移者预后差。本组就有1例恶性患者行改良根治术后1年发生双肺转移，5个月后死亡。总之，乳腺分叶状肿瘤临床少见，术前诊断困难。诊断主要靠病理。治疗方法以手术为首选，复发的病例应再手术切除辅以相应的放化疗以达到减少复发、提高生存期的目的。【参考文献】 1 沈镇宙,邵志敏.乳腺肿瘤学.上海:上海科学技术出版社,2005:163.2 AUGUST DA,KEARNEY T.Cystosarcoma phyllodes:masteetomy or lumpectomy plus irradiation.Surg Oneol,2000,9(1):49-52.3 Moffatc JC,Pinder SE,Dixon AR,et a1.Phyllodes tumors of thebreast:a clinicopathological eview of 32 cases.Histopathology,19