无痛分娩术400例临床效果观察.doc

无痛分娩术400例临床效果观察【摘要】目的：探讨盐酸布比卡因（BupivacaineHgdrochloride）复合小剂量芬太尼硬膜外输注进行分娩镇痛降低剖宫产率和缩短产程的意义。方法：选择400例孕龄3742周，单胎头位，无明显头盆不称，无产科并发症、合并症的初产妇，随机分为两组。对照组静脉注射安定，试验组用盐酸布比卡因复合小剂量芬太尼硬膜外阻滞麻醉。结果：两组在产后出血、新生儿Apgar评分方面无显著性差别，而在降低剖宫产率，缩短产程方面试验组明显优于对照组。结论：硬膜外麻醉法镇痛效果确切，满足产程需要，并且不增加产后出血及新生儿窒息。 【关键词】 盐酸布比卡因；无痛分娩；硬膜外麻醉分娩镇痛是一项适宜技术，在北美、欧洲等地区实施分娩镇痛率高达90%以上1，深受育龄妇女欢迎。 一个世纪以来，人们不断地探索着如何能使产妇在清醒状态下参与分娩过程，而无痛苦地诞生新的生命，但迄今尚无一种绝对安全、满意，能普及的镇痛分娩方法2，目前认为理想的镇痛分娩必须具备下列特点3：对母婴无影响；易于吸药，起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响产程；产程清醒，可参与分娩过程。 解决产科镇痛，实行无痛分娩已成为提高产科质量的热点之一。作者用安定镇静及盐酸布比卡因复合小剂量芬太尼硬膜外阻滞麻醉用于无痛分娩术。观察两种方法对剖宫产率，产程时间及并发症的影响，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：2000年1月至2003年1月，在我科分娩的初产妇，迫切要求实行无痛分娩，孕龄3742周，单胎头位，无明显头盆不称，无产科并发症、合并症及麻醉禁忌症者400人。随机分为：对照组200例，静脉注射安定。试验组200例，盐酸布比卡因复合小剂量芬太尼硬膜外阻滞麻醉均在产程活跃期开始用于镇痛。1.2 方法：对照组：静脉缓慢注射安定10mg；试验组用盐酸布比卡因复合小剂量芬太尼硬膜外阻滞麻醉，产妇产程进入活跃期入产房后先行人工破膜，羊水清或度混浊者，由麻醉师选择L23椎间隙行硬膜外腔穿刺并置管。确定导管在硬膜外腔后注入0.25%盐酸布比卡因10ml复合芬太尼1ml共11ml，以后视产妇腹腔疼痛情况酌情追加同样浓度盐酸布比卡因5ml。表1 两组WHO疼痛评级比较（略）注：两组比较差异有非常显著性意义P0.0011.3 观察项目及指标：根据WHO疼痛IV级评定标准评定镇痛效果，级为完全无痛；级为轻度疼痛，但不需要镇痛剂，能正常生活，睡眠不受干扰，级为疼痛能忍受，活动时加重；级为重度疼痛，需要镇痛剂。用改良的Bromage46点评分法观察肢体运动阻滞情况（1分：安全阻滞；2分：接近完全阻滞；3分：部分阻滞；4分：可观察到的髋关节屈曲功能减弱；5分：仰卧时髋关节可完全屈曲；6分：站立时膝关节可部分屈曲）；全产程监护产妇生命指标（BP、PR、T、SPO2）；认真描记产程图，观察产程进展；催产素使用手术情况。1.4 统计学处理：分别用t检验和卡方检验。2 结果 200例置硬膜外导管均成功，镇痛有效。2.1 试验组：第1次给药1015min后宫缩痛消失，只需1次给药即达宫口开全者170例，占85%；2次给药者27例占13.5%；3次给药者3例，占1.5%。两组用WHO疼痛评级观察效果，见表1。2.2 Bromage 6点评分法：检查运动阻滞程度，试验组200例中195例评6分，5例评5分。2.3 试验组：胎心音监护仪全程监护给药，产后宫缩时间，间隔及压力显示无变化。两组产程，分娩方式，催产素使用及产后出血量情况比较，见表2。表2 两组产程、分娩方式，催产素使用及产后出血情况比较（略）注：与试验组比较差异有显著性意义，P0.053 讨论 本实验组用药中，1979年Revil首届全欧产科麻醉会议及1992年美国妇产学院（ACDG）分娩镇痛委员会指出：硬膜外神经阻滞是目前用于分娩镇痛的最有效最佳的方法2，3，盐酸布比卡因是一种酰胺类长效局麻药，浸润麻醉用0.1%0.25%溶液，神经传导阻滞用0.50.75%溶液，极量200mg/次，极量400mg/d，在浓度为0.250.375%时，其对感觉神经阻滞的效果好，几乎无运动神经阻滞作用，且持续时间长，与芬太尼合用协同起效，使镇痛效果更加肯定，其麻醉时间比盐酸利多卡因长期23倍，弥散度与盐酸利多卡因相仿，对循环和呼吸的影响较小，对组织无刺激性，不产生高铁血红蛋白，常用量对心血管功能无影响，无明显的快速耐受性。在血液内浓度低，体内蓄积少，作用持续时间长，是一种比较安全长效局麻药。3.1 镇痛效果及优势：本资料应用0.25%盐酸布比卡因复合小剂量芬太尼用于分娩镇痛显示其不仅具有良好的镇痛作用（有效率100%），而且由于其感觉与运动神经的分离阻滞作用，使产妇能在无宫缩的情况下待产，正常活动、进食、排尿。第二产程能自动加腹压，自如地参与分娩全过程。3.2 对产程及运动功能的影响：两组比较试验组活跃期平均缩短28min（P0.005），第二、三产程与对照组相同，不增加催产素使用率及手术产率。对胎心及羊水性状均无影响，对新生儿Apgar评分无影响，不增加产后出血量（P0.05）。分析活跃期缩短的原因：通过胎心监护全程监护给药前后宫缩时间、间隔时间及压力均显示对子宫体收缩无影响，硬膜外腔麻醉阻滞了子宫下段宫颈的运动神经（L1S4），降低了软产道的阻力，有利于宫口开大及胎头下降，而子宫体部的运动神经未被阻滞，加之子宫肌的自律活动，保持了正常的宫缩力，故缩短了活跃期。因而85.5%的产妇只需一次给药即达宫口开全。因无宫缩痛，产妇不消耗体力，蓄积力量用于第二产程。由于低浓度的盐酸布比卡因可使感觉、运动神经阻滞分离，故下腹运动神经未被阻滞，活动受限，第二产程可自如地加腹压，配合分娩，因而不延长第二产程。 对照组用安定，起到了镇静、催眠、降低肌张力作用，但药物维持时间短，不能满足产程需要。试验组使用盐酸布比卡因复合小剂量芬太尼硬膜外麻醉，选用小剂量盐酸布比卡因、芬太尼，可达到快速止痛，而无温、触觉及运动阻滞，且可持续给药，满足产程需要。由于镇痛效果确切，使产妇在产程中生理内环境稳定，维持了正常肺通气，降低氧耗，减少了酸中毒，提高了胎盘供氧，有利于胎儿供氧及产妇产后恢复，操作使用特殊器械（穿刺针、微量泵）用药量少。产程中有麻醉科、产妇双重监护，提高了医务人员安全意识，因而增加了母婴安全系数，所以作者认为低浓度盐酸布比卡因复合小剂量芬太尼硬膜外阻滞麻醉用于产科镇痛是一项安全有效的方式，并能有效地缩短产程，降低剖宫产率，值得临床推广应用。【参考文献】 1黄华芬，乐杰无痛分娩的近期动态国外医学妇产科分册，1998，(25):241-2422姚天一分娩镇痛对提高围产质量的重