珠蛋白生成障碍性贫血.ppt

珠蛋白生成障碍性贫血 概念珠蛋白生成障碍性贫血亦称为地中海贫血 海洋性贫血 thalassemia 这是一组遗传性溶血性贫血 其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成 导致血红蛋白的组成成分改变 本组疾病的临床症状轻重不一 大多数表现为慢性进行性溶血性贫血 关键词 珠蛋白基因缺陷血红蛋白组分改变慢性进行性溶血性贫血 流行病学国外地中海沿岸东南亚各国国内长江以南各省以广东 广西 海南 四川等省发病率较高 在北方较为少见 病因和发病机制 一 血红蛋白的构成及其变化规律 二 珠蛋白合成障碍 血红蛋白的构成及其变化规律血红蛋白分子由两对多肽链组成 每一条肽链与一个血红素分子结合 构成血红蛋白分子的多肽链共有6种分别称为 和 链胎儿期的血红蛋白为HbF 2 2 成人血红蛋白为HbA 2 2 HbA2 2 2 胎儿6个月时HbF占90 HbA仅占5 10 出生时HbF占70 HbA30 HbA2 1 1岁时HbF 5 2岁时 2 成人的HbHbA约占95 HbA2占2 3HbF 2 珠蛋白合成障碍本病是由于珠蛋白基因的缺失或点突变所致 这些基因的缺失或点突变可造成各种肽链的合成障碍 致使血红蛋白的组分改变 通常将珠蛋白生成障碍性贫血分为 和 等4种类型 其中以 和 珠蛋白生成障碍性贫血较为常见 1 地中海贫血由于 链的生成完全或几乎完全受抑制 以致含有 链的HbA合成减少或消失 而多余的 链则与 链结合而成为HbF 2 2 使HbF明显增多 HbF的氧亲合力高组织缺氧过剩的 链沉积 链包涵体骨髓 无效造血 红细胞的寿命缩短慢性溶血性贫血贫血和缺氧骨髓增加造血骨骼的变化贫血铁的吸收增加反复输血导致含铁血红素沉着 地中海贫血由于 珠蛋白基因的缺失所致 少数是由于基因的点突变缺陷造成 当4个 珠蛋白基因均缺失或缺陷完全无 链合成大量 链合成 4 HbBart s 胎儿水肿综合征当3个 珠蛋白基因均缺失或缺陷仅能合成少量 链其多余的 链即合成HbH 4 临床表现和实验室检查 珠蛋白生成障碍性贫血根据病情轻重的不同 分为以下3型重型又称Cooley贫血轻型中间型 重型又称Cooley贫血 约3 12个月大开始发病 呈慢性进行性贫血 面色苍白 肝脾肿大 发育不良 常有轻度黄疸 症状随年龄增长而日益明显 由于骨髓代偿性增生导致骨骼增大 髓腔增宽 先发生于掌骨 以后发生于长骨和肋骨 1岁后颅骨改变明显 表现为头颅变大 额部隆起 颧高 鼻梁塌陷 两眼距增宽 形成珠蛋白生成障碍性贫血特殊面容 本病如不治疗 多于5岁前死亡 实验室检查 血象呈小细胞低色素性贫血 红细胞大小不一 中央浅染区扩大 出现靶形 异型 碎片红细胞和有核红细胞 点彩红细胞 嗜多染性红细胞 豪 周氏小体等 网织红细胞正常或增多 骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃 以中 晚幼红细胞占多数 成熟红细胞改变和外周血相同 红细胞渗透脆性明显减低 血红蛋白电泳HbF含量明显增高 大多 0 40 这是诊断重型 珠蛋白生成障碍性贫血的重要依据 颅骨X线片颅骨内外板变薄 板障增宽 在骨皮质间出现垂直短发样骨刺 轻型患者无症状或轻度贫血 脾不大或轻度肿大 病程经过良好 能存活至老年 本病易被忽略 多在重型患者家族调查中被发现 实验室检查 成熟红细胞有轻度形态改变 红细胞渗透脆性正常或减低 血红蛋白电泳显示HbA2含量增高 0 035 0 060 这是本型的特点 HbF含量正常 中间型多于幼童期出现症状 其临床表现介于轻型和重型之间 中度贫血 脾脏轻或中度大 黄疸可有可无 骨骼改变轻 实验室检查 血象和骨髓象的改变如重型 红细胞渗透脆性减低 HbF含量约为0 40 0 80 HbA2含量正常 珠蛋白生成障碍性贫血静止型轻型中间型重型 静止型患者无症状 红细胞形态正常 出生时脐血中HbBart s含量为0 01 0 02 但3个月后消失 轻型患者无症状 实验室检查有如下特点 红细胞形态有轻度改变 如大小不一 中央浅染 异形等 红细胞渗透脆性降低 变性珠蛋白小体阳性 HbA2和HbF含量正常或降低 患儿脐血中HbBart s含量为0 034 0 140 于生后6个月完全消失 中间型又称血红蛋白H病 大多在婴儿期以后逐渐出现贫血 疲乏无力 肝脾肿大 轻度黄疸 年龄较大患儿可出现类似重型 地贫的特殊面容 合并呼吸道感染或服用氧化性药物 抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血 甚至发生溶血危象 实验室检查 血象和骨髓象的改变类似重型 珠蛋白生成障碍性贫血 红细胞渗透脆性降低 变形珠蛋白小体阳性 HbA2和HbF含量正常 HbH含量约为0 024 0 044 包涵体实验阳性 重型又称为HbBart s胎儿水肿综合征 胎儿常于30 40周时流产 死胎或娩出后半小时死亡 胎儿呈重度贫血 黄疸 水肿 肝脾大 腹水 胸水 胎盘巨大且质脆 实验室检查 血象中成熟红细胞形态改变如重型 珠蛋白生成障碍性贫血 有核红细胞和网织红细胞明显增高 血红蛋白中几乎全是HbBart s或同时有少量HbH 无HbA HbA2和HbF 诊断根据临床特点实验室检查阳性家族史基因诊断 鉴别诊断缺铁性贫血遗传性球形红细胞增多症传染性肝炎或肝硬化 缺铁性贫血鉴别要点缺铁诱因血清铁蛋白含量减低骨髓外铁粒幼红细胞减少铁剂治疗有效血红蛋白电泳 遗传性球形红细胞增多症调控红细胞膜蛋白的基因突变造成红细胞膜缺陷所致 以不同程度贫血 间发性黄疸 脾肿大 球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征 传染性肝炎或肝硬化因HbH病贫血较轻 还伴有肝脾肿大 黄疸 少数病例还有肝功能损害 故易被误认为是黄疸型肝炎或肝硬化 但通过病史询问 家族调查以及红细胞形态观察 血红蛋白电泳检查可鉴别 治疗一般治疗对症治疗脾切除造血干细胞移植基因活化治疗 一般治疗注意休息和营养 积极预防感染 适当补充叶酸和维生素E 对症治疗1 输血定期输血是治疗重型 地贫的主要治疗方法之一 方法 先反复输给浓缩红细胞 使患儿血红蛋白达120 150g L 然后每隔3周 4周输注浓缩红细胞10 15ml Kg 使血红蛋白维持在90 105g L以上 但本法容易导致含铁血黄素沉着症 故应同时给予铁螯合剂治疗 2 铁螯合剂常用去铁胺 可以增加铁从尿液和粪便排出 通常在规则输注红细胞1年或10 20单位后即开始进行铁负荷评估 如有铁超负荷 例如SF 1000ug L 则开始应用铁螯合剂 剂量为每天25 50mg kg 每晚一次连续皮下注射8 12小时 或加入等渗葡萄糖液中静滴8 12小时 每周5 7天 长期应用 或加入红细胞悬液中缓慢输注 副作用偶见过敏反应 长期使用偶可致白内障或长骨发育障碍 剂量过大可引起视力和听觉减退 脾切除脾切除可改善贫血症状或减少输血 对血红蛋白H病和中间型 地贫的疗效较重型 地贫为优 但脾切除可致免疫功能减弱 应在5 6岁以后施行并严格掌握适应症 1 输血需要量增加 每年输注浓缩红细胞超过220ml Kg者 2 脾功能亢进者 3 巨脾引起压迫症状者 造血干细胞移植目前用异基因造血干细胞移植治疗重型 珠蛋白生成障碍性贫血的成活率可达70 以上 这是可能根本治疗本病的方法 如有HLA相配的造血干细胞 应作为治疗重型 珠蛋白生成障碍性贫血的首选方法 基因活化治疗应用化学药物可增加 基因表达或减少 基因表达 以改善 地贫的症状 如羟基脲 5 氮杂胞苷 阿糖胞苷 马利兰 长春新硷 白消安 异烟肼等目