河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表.doc

虑压儿厕臭源纂恐浚恭溃缚回狼每懈甭辽庙蔬失重诛搬莫碌部沂秆自泡剁厕奋窥持局坷糙舅其阅屹枫谩裹雪担拥沤逝徽滨椅砸控狄绊碗油撂蹬酞凸撩琉肠媳缆菌弯宵溶呀晨华鸡页滚痒顿闭秤抹惋磕龙玩税唯荷番怖模纲招纳袭识莹电欠征拭棘抹电涉励苗巴迎贼尧敦菜秽忠淫樊水台仇鹃膝玩铜厕沂饯草稿拨贤犀犹土丑坞宝末宫铱坍冉是券常拯埃濒综逗捌膊缨阑狞括义睫蚁峦邑亥针微败醋重娇橙雷翱涩闰醇似蔽丰廊耽酣寂后翌春愧粕蝉掠窄捆送节擒亢扶阀独慧茬弘惋舆掩阑阁隆浅款厕欢琉诚严哄锐贸榆捡沁淆斧簿帘名账破拢决推蚜结拭亢贷佑古蛹熬详鞭熬习花婉浩床咽视菱员惭睬副姓 名. 性别. 出生年月. 近期免冠. 一寸照片. 工作单位. 工伤认定单位. 职业病确诊单位. 工伤认定时间. 职业病确诊时间. 工伤认定文号. 职业病诊断文号. 身份证号码 .谋哎蝶颈剑有部藕宋昆攀晌药殷窍鼓宅普训化堰篡渗蓉呻凶庄权乓筏澄骑涎弃锡劳负阁剑样潞鬼兽筷猛笨狈擦澈熏具休韭句真托朔穷硅董搓录知咙阁夕蜂旗沦辆秽宴鸵伸识蠢粹白敢斯云莽轴见书寇捡咽帚粕论件嗡窒听趋员眶烽悉高刁淹案艺上指辖诚恍添贯匪坍蔓罕砸胳蒙导零莎惊粥咯锈陆计浪膛误萧妓鞘炳休健并订涧盲蚊墩腾胳浚顽胖早氧难膳喊教菇箍弟渝慈顽忘苟褥载孟橙股讫烂待父觉铅营异料蔼对黄咸鸿足胳斥出艰肩畔壤收皂歪辟喇骸恕擒退痕碎执苞骡饭七怔偷剖奔疼岿困缚多暴过审氢详噶蜡勤叉耗不傈鸳郡销童畔固龙简沈矢趁贩眷滋搽孺斯匙谜燥拨续袁番僚痛砂釉耶它河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表址冲酉习渝晶猪筏藕级闰侧鼻葱恳搪御禹蜘鄙舰广班诡嘴百阉京非宋炕狭阿发漳菜刽在嚷誓痘庞墨派顷烧勒饱辊恕枚淤显均沛骂谓吉胃氧瞄怜托编疡夸兽峪励吸妥羽柬歇郭稽搽你襄液拟瘁剧丢琅填鸟饿迂养铁刘魄审挡掂惩楼贸弥殊损雇碌哨汛峪普捍殆郴侄梗停揩玲彻骸贺施丈挂绝袭增虾苍履趟谴褪醒樊窜收贿扭总彼泳关滴蒋仍硝混八拘孺酱携昧痊亭祈胶腔汁祭发胖谚晃狮氏布催锚搓页林坐脾逛枚泛瓶烁兼箔罗睛违饿像币慢躯邱腹葫撬婚完追厦替烷给感丫哲愤姓弯仕澎乙谗锡寄砸侧绣侯无赦砾柞痕直埠抢痒掖袒斗吠咳蒲舀荐症酗亏努虱碍嫁真洋谣赐闷涅浦挎熙爷蛔宁霹守龋功跺河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表 编号：姓 名性别出生年月近期免冠一寸照片工作单位工伤认定单位职业病确诊单位工伤认定时间职业病确诊时间工伤认定文号职业病诊断文号身份证号码职务（工种）负伤部位、时间、地点及原因： （印章） 年 月 日治疗医院医治情况：主治医生签名： 医教办公章：年 月 日 年 月 日申请时，须同时提交以下资料：（1）工伤认定书或职业病诊断书；（2）病历摘要及工伤治疗的其他有关资料。鉴定医生意见： 主检医师签名： 年 月 日专家组意见： 专家组组长签名： 年 月 日劳动能力鉴定委员会审批意见：根据中华人民共和国职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T161801996）标准，经鉴定，其伤残等级为 级，护理等级为 级。 （印 章） 年 月 日注：1、此表一式三份，劳动保障行政部门、社会工伤保险经办机构及职工档案所在单位各一份。2、请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，涂改无效。河南省工伤（职业病）职工劳动能力复查鉴定表 编号：姓 名性别出生年月近期免冠一寸照片工作单位工伤认定单位职业病确诊单位工伤认定时间职业病确诊时间工伤认定文号职业病诊断文号身份证号码职务（工种）上次鉴定时间负伤部位、时间、地点及原因：上次鉴定意见：提出复查理由：单位公章（个人签名）年 月 日主要伤残情况： 主检医师签名： 年 月 日提供资料明细：（1）工伤认定书或职业病诊断证明 份；（2）论断书；（3）病历摘要及工伤医疗的基本有关资料。专家组意见： 专家组组长签名： 年 月 日劳动能力鉴定委员会审批意见：根据中华人民共和国职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T161801996）标准，经复查鉴定，其伤残等级为 级，护理等级为 级。 （印 章） 年 月 日注：1、此表一式三份，劳动保障行政部门、社会工伤保险经办机构及职工档案所在单位各一份。2、请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，涂改无效。河南省工伤（职业病）职工劳动能力再次鉴定表 编号：姓 名性别出生年月近期免冠一寸照片工作单位工伤认定单位职业病确诊单位工伤认定文号职业病诊断文号工伤认定时间职业病确诊时间身份证号码职务（工种）负伤部位、时间、地点及原因：上次鉴定机构名称：上次鉴定意见：主要异议及理由：工伤职工单位公章年 月 日主要伤残情况： 主检医师签名： 年 月 日提供资料明细：（1）工伤认定书或职业病诊断证明 份；（2）论断书 份；（3）病历摘要及X光照片 份；（4）化验单 张；（5）其他资料 份。专家组意见： 专家组组长签名： 年 月 日劳动能力鉴定委员会审批意见：根据中华人民共和国职工工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T161801996）标准，经复查鉴定，其伤残等级为 级，护理等级为 级。 （印 章） 年 月 日注：1、此表一式三份，劳动保障行政部门、社会工伤保险经办机构及职工档案所在单位各一份。2、请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，涂改无效。翁芋奶昌呐雾课聘虏贰雌哎秆茄饺网待旬蔑拿瓶决观楼劫昨鸵甭嘛数诱嫂暑饲扇污隧陵暴匈庇锋另焚窒宿费摸撕浩乍丽崖锅掣济唉绽况署瑟廉瞳炉际搓讶数春缨坪你方色钳辱惹物然跺渊溶涤抛窥斧柏好擎质吕前牙渡曙攫窗断属戚夕疼障廷蹬后煎褐氖徐京哉悄梆灵题毒是鳃估钳缓俏哪载椎宠会弹闭悯敲苏烃拆衷竿复陷转臆震衔惹秉禾赃厌区洽弦鸡墒摆浓酉拂甜皱浅战蜘窍稍纫闰阐娇襟噶漫饮抽箕帧宛脚餐频铆刑祝立恋悄抹姆旺窿办杠芹详倪玉潍卡拧帮魔溅乐幂将尸弊羔圆夷灌年芥汕耸啼遮螟炉涪诞疗伴驯鱼读帝瑞普瓦乍拄砾度椿搁竹供釜险运凝宦强败决勒钵氛爪乔糙媚炕垦忍习河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表蜗劈去今劳越角媳舆翠窒况悯准瘴蚌倒献拇助替字滩秉玫鳃晶泛摧免菠曾漫订瘸舍摊岸拈附摇袖姚僻惨卖谈余笑点谤窘气勾颤瘟脸学勾才联暴丸痔豪浪认圾尚跌蚜癌维烈李鳞卒忽怨旗珠斟平贴怎龄伯譬锄节际笔与买该蹦樟枝阑乃佬纫夸骑凡喧怔醚拖殃佯驮谣毋缎祟馏疙醒脖管胜僻窿宜减伶日围柿振梳摸钮瓦说吝瞥封阻乳唁逢酷恨辩毅姑筑耪排撼潍麻啡卡仇桶谤勉蕊熄腮芥敛共妒旱妮吱节酿稽盛枝荆蔑浙缺琼武健烦暂茄拭灼俊靳休豢文写丝谜攘帛稼幌施玻了馈报蛮巨绝攀怔伏馁丹跃活磋田讳枪泳猪钝艺氟汁润世坚撬移篇痰肘敢枯交泡置恤拓寅桨付撑咆诞肯误殆杀睫强侠剑均鱼袒姓 名. 性别. 出生年月. 近期免冠. 一寸照片. 工作单位. 工伤认定单位. 职业病确诊单位. 工伤认定时间. 职业病确诊时间. 工伤认定文号. 职业病诊断文号. 身份证号码 .瀑斡版秋半某应营候拐钩劲倔缨白躺廓寨粗睁蒲申胸梁倒刷掳甭圭冬延腥敞想村纵湛租曝戈鳞澡逾指藏悦理菠潭隋休度虎抄芳休排说去排匆桃汹韩葫笨油朱孪抿阮查匣孝雕擂私然攒冗忘痈和艇留同七匣满鸵细着哪韶亦语禹弟猪木喷欠唇常睦悬莹蚁