中心静脉穿刺置管.ppt

中心静脉穿刺置管术 一 锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管 适用于需持续补液的病人 以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦 必要时也可作采血化验 插管加压输液或中心静脉压测定 该静脉口径大 位置恒定表浅 为深静脉穿刺之首选静脉 一 应用解剖学基础 锁骨下静脉是腋静脉的延续 呈轻度向上的弓形 长3 4cm 直径1 2cm 由第1肋外缘行至胸锁关节的后方 在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉 其汇合处向外上方开放的角叫静脉角 近胸骨角右侧 两条头臂静脉汇合成上腔静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉 动 静脉之间由厚约0 5cm的前斜角肌隔开 下方为第1肋 内后方为胸膜顶 二 锁骨下入路操作的要点 1 部位选择在锁骨下方 锁骨中点内侧1 2cm处为穿刺点 也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交 以交点处作为穿刺点 多选择右侧 二 锁骨下入路操作的要点 2 体姿参考采取肩垫枕的仰卧头后垂位 头偏向对侧 也可将床尾抬高 以利于穿刺时血液向针内回流 避免空气进入静脉发生气栓 穿刺侧的上肢外展45度 后伸30度位以向后牵拉锁骨 二 锁骨下入路操作的要点 3 穿经层次穿刺针穿经皮肤 浅筋膜 胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉 其厚度为3 4cm 4 进针技术针头与胸部纵轴角度为45度 与胸壁平面角度呈15 进针 导管欲达上腔静脉左侧需插入l5cm 右侧则插入l2cm 二 锁骨下入路操作的要点 5 失误防范 1 针尖不可过度向上向后 以免伤及胸膜 2 锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对 继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大 故不可大幅度进针 3 防止空气进入 二 颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法 中心静脉压测定 建立体外循环的重要方法之一 已广泛运用于临床 对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者 选择该途径也是可取的 一 应用解剖学基础 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干 在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦 伴随颈内动脉下降 初在该动脉之背侧 后达其外侧 向下与颈总动脉 偏内 迷走神经 偏后 共同位于颈动脉鞘内 该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉 以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影 甲状软骨上缘水平以上为上段 甲状软骨上缘水平以下再分成中 下段 二 操作的要点 1 部位选择右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉 上腔静脉几乎成一直线 插管容易成功 中段位置较表浅 操作视野暴露充分 穿刺时可避开一些重要的毗邻器官 操作较安全 可选此段穿刺 2 体姿参考患者多取仰卧位 肩部垫枕使之仰头 头偏向左侧 因多选右侧穿刺 操作者站于患者头端 3 穿经结构穿刺针穿经皮肤 浅筋膜 胸锁乳突肌 下段迸针不通过此肌 颈动脉鞘 即达颈内静脉 颈动脉鞘比较坚韧 与血管壁紧密相连 二 操作的要点 4 进针技术在选定的部位处 针头对准胸锁关节后下方 与皮肤角度为30度 45度 在局麻下缓慢进针 防止穿透静脉后壁 要求边进针边抽吸 有落空感并回血示已进入颈内静脉内 再向下进针安全幅度较大 二 操作的要点 5 失误防范 1 颈内静脉离心脏较近 当有心房舒张时管腔压力较低 故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓 2 穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外 因静脉角处有淋巴导管 右侧 或胸导管 左侧 进入 以免损伤 3 穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸 4 选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大 且易于成功 因有侧颈内静脉与有头臂静脉 上腔静脉几乎呈垂直位 三 股静脉穿刺置管术 股静脉穿刺术适用于外周浅静脉穿刺困难 但需采血标本或需静脉输液用药的患者 也适用于心导管检查术 临床上最常用于婴幼儿静脉采血 一 应用解剖学基础 股静脉是下肢的主要静脉干 其上段位于股三角内 股三角的上界为腹股沟韧带 外侧界为缝匠肌的内侧缘 内侧界为长收肌的内侧缘 前壁为阔筋膜 后壁凹陷 由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜所组成 股三角内的血管 神经排列关系是 股动脉居中 外侧为股神经 内侧为股静脉 寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志 二 操作的解剖学要点 1 部位选择穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中 内焰段交界点下方2 3cm处 股动脉搏动处的内侧0 5 1 Ocm 2 体姿参考病人取仰卧位 膝关节微屈 臂部稍垫高 髋关节伸直并稍外展外旋 3 穿经层次需穿经皮肤 浅筋膜 阔筋膜 股鞘达股静脉 二 操作的解剖学要点 4 进针技术与失误防范在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉 其内侧即为股静脉 以左手固定好股静脉后 穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度 40度刺入 要注意刺入的方向和深度 以免穿入股动脉或穿透股静脉 要边穿刺边回抽活塞 如无回血 可慢慢回退针头 稍改变进针方向及深度 穿刺点不可过低 以免穿透大隐静脉根部 中心静脉置管相关性感染 中心静脉插管所引起的各种并发症逐渐引起了临床的重视 其中 中心静脉插管相关感染 CRS CentralVenousCatheter RelatedInfectionorSepsis 由于发生率较高 危害严重 具有重要临床意义 尽管中心静脉插管的穿刺技术和导管本身有了很大的改进和提高 但中心静脉插管仍旧是菌血症的重要来源 尤其是ICU中的高危患者 其菌血症发生率3 8 57 不等 医院内与血管内装置相关的菌血症中80 以上为中心静脉插管引起 大约2 5 中心静脉插管会导致菌血症 美国的统计数字为2 9 澳大利亚为1 6 3 中心静脉置管相关性感染的对策 1 不出现CRS时 尽可能长时间保留导管 2 夏天于第14天 冬天于第21天经导丝更换导管 3 对于长期留置者 尽量使用抗感染导管 同时经验性局部及全身使用抗菌素 体温正常后48小时即可 抗真菌药物通常不作为经验治疗首选 多需拔除导管 气管插管术 气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施 它便于清除呼吸道分泌物 维持气管通畅 减少气道阻力 有利于减少呼吸道解剖死腔 保证有效通气量 为给氧加压人工呼吸及气管内给药提供了条件 气管插管适应症 1 严重低氧或高碳酸血症 2 气道分泌物过多或出血需要反复吸引者 3 存在上气道损伤 狭窄 气道食管瘘影响正常通气者 4 因诊断或治疗需要 在短时间内要反复插入气管镜者 为了减少患者痛苦 使操作方便 亦可事先行气管插管 方法有经鼻和经口两种方法 原则上适应症相同 但如鼻腔有阻塞 感染或出血倾向 或鼻甲 鼻窦有骨折 则考虑经口插管 一 插管前准备 1 喉镜有成人 儿童 幼儿三种规格 镜片有直 弯两类型 常用为弯形片 一 插管前准备 2 气管导管长度及粗细要根据具体情况选择 经口插管时 成年男子一般用F36 40号 女子用F32 36号 经鼻插相应小2 3号 且不带套囊 14岁以下儿童按以下公式选择 导管号数 年龄 8 一 插管前准备 3 导管管芯用细金属条 铜 铝 铁丝均可 长度以插入导管后其远端距离导管开口0 5 1cm为宜 4 另备牙垫 10ml注射器及注气针头 宽胶布 听诊器 吸引器 吸痰管 呼吸机或简易呼吸器 二 插管方法 1 病人仰卧 头后仰颈上抬 使病人口咽 气管基本重叠于一条轴线 此为插管操作的标准头位 2 术者站于病人头侧 用右手拇指推开病人下唇及下颌 食指抵住上门齿 以两指为开口器 使嘴张开 二 插管方法 3 待口完全张开 左手持咽喉镜 使带照明的喉镜呈直角倾向喉头 柄偏右 顺右侧舌缘插入 镜片抵咽喉部后 使右偏镜柄转至正中位 并轻轻将喉镜向左靠 使舌偏左 扩大镜片下视野 此时可见到悬壅垂 此为暴露声门的第一标志 然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根 稍稍上提喉镜 即可看到会厌的边缘 此为暴露声门的第二标志 二 插管方法 4 看到会厌边缘后 如用弯形喉镜片 可继续稍作深入 使喉镜片前端置于会厌与舌根交办处 然后上提喉镜即可看到声门 如喉头张开不全时 可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下强压 即可看清 声门呈白色 透过声门可以看到暗黑色的气管 在声门下方是食管的粘膜 呈鲜红色并关闭 声门 声门暴露级别 特殊喉镜 二 插管方法 5 暴露声门后 右手拿气管导管 将其前端对准声门 在病人吸气末 声门开大时 顺势轻柔地将导管插入 导管插过声门1cm左右 迅速拔除管芯 将导管继续旋转深入气管 成人4cm 小儿2cm左右 二 插管方法 6 在气管导管旁塞一牙垫 然后退出喉镜 术者将耳凑近导管外端 感觉有无气体进出 若病人呼吸已停止 可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压 观察胸部有无起伏运动 并用听诊器试听两肺呼吸音 注意是否对称 如呼吸音两侧不对称 可能为导管插入过深 进入一侧支气管所致 此时可将导管稍稍退出 直至两侧呼吸音对称 二 插管方法 7 证实导管已准确插入气管后 用长胶布妥善固定导管和牙垫 8 用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气 一般注入10 15ml左右 套囊充气可使气管导管与气管壁密闭 以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气 也可防止呕吐物 分泌物等倒流至气管内 9 用吸痰管向气管导管试吸分泌物 了解呼吸道通畅情况 三 气管插管的注意事项 1 插管前 检查插管用具是否齐全合用 特别是喉镜是否明亮 2 气管插管时患者应呈中度或深昏迷 咽喉反射消失或迟钝 如嗜睡或浅昏迷 咽喉反应灵敏 应行咽喉部表面麻醉 然后插管 3 喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端 并采用上提喉镜的方法 声门显露困难时 可请助手按压喉结部位 可能有助于声门显露 或利用导管管芯将导管弯成 L 形 用导管前端挑起会厌 施行盲探插管 三 气管插管的注意事项 4 插管动作要轻柔 操作迅速准确 勿使缺氧时间过长 以免引起反射性心搏 呼吸骤停 5 插管后吸痰时 必须严格无菌操作 吸痰持续时间一次不应超过30s 必要时于吸氧后再吸引 经导管吸入气体必须注意湿化 防止气管内分泌物稠厚结痴 影响呼吸道通畅 6 目前所用套囊多为高容低压 导管留置时间一般不宜超过72h 72h后病情不见改善 可考虑气管切开术 导管留置期间每2 3h放气1次 四 气管插管常见合并症 1 气管误入食管 是气管插管过程中常见的合并症 通过观察有无气体从导管呼出很易判断 2 插入过深 由于左右支气管与气管的夹角不同 导管极易进入右侧支气管 从而造成单侧肺通气 这种情况可以通过听两肺呼吸音判断 有时导管距隆突很近 病人躁动也会造成导管