重点科室知晓率、执行力督查表.docx

德江县民族中医院院感管理 定期质量检查-知晓率、执行力 2017年消毒供应中心医院感染管理质量检查考核及持续改进反馈表 科室：消毒供应中心 检查日期： 年 月 日 得分： 项 目标 准检查方法评分标准扣分扣分原因组织管理(10分)1建立健全医院感染管理规章制度、措施、流程。2有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查及整改记录。4本科室组织医务人员每月进行医院感染预防控制知识培训学习，有培训考核记录。1现场查看资料2提问医院感染控制基本知识。1项不符合要求扣1-2分环境管理(10分)1布局合理，分去污区、检查包装区、无菌物品存放区。三区划分清楚，区域间有实际屏障。2三区间的人流、空气流由洁到污；物流由污到洁，强制通过，不得逆行。3各工作间的人员相对固定，不能相互串岗。4各区间有洗手更衣设施、空气消毒设施，各区域空气洁净度符合规定要求。6保持环境清洁，玻璃明亮、地面清洁无积水，各种设施无灰尘、污迹。现场查看环境布局1项不符合要求扣1-2分消毒隔离(20分)1各室工作人员按规定着装，保持手卫生。2个人防护用品配备符合工作岗位需要，并按要求使用。3物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全过程科学有序。4各种物品运送设备洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后按要求消毒。5消毒剂按消毒技术规范要求使用。现场查看1各种车运送设备有无标记2工作人员着装、防护等1项不符合要求扣1一3分清洗消毒灭菌(20分)1重复使用的医疗器械和物品按规范要求进行清洗消毒、灭菌。2特殊感染病人用后的器械应先高水平消毒再进行清洗、消毒、灭菌。3灭菌物品的包装、装载、灭菌处理过程符合规范要求。4使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料、试剂等，应符合国家的有关要求。1现场查看操作流程2查看清洗、消毒或灭菌后的各种物品及使用中各种材料1项不符合要求扣1一3分无菌物品存放(10分)1灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，离地20cm，离顶50cm，离墙5cm。在有效期内使用，凡过期物品一律不可发放使用。2一次性无菌医疗物品拆除外包装后方可移入无菌物品存放间。发放时要检查有效期，不得将破损、失效、霉变的产品发放至科室。查看灭菌物品、一次性物品存放、灭菌期等1项不符合要求扣1一3分卫生学监测(20分)1预真空压力蒸汽灭菌：工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；生物监测每周进行，有阳性对照；B-D试验每天开始灭菌运行前空锅进行。前述监测结果符合要求并有相关记录。2环氧乙烷气体灭菌和低温等离子灭菌器：工艺监测每锅进行，化学监测每包进待，生物监测每灭菌批次进行，有阳性对照。监测结果符合要求并有相关记录。3灭菌后物品的生物监测：定期监测，不得检出任何微生物。4空气、物体表面和医护人员手的生物监测：定期监测，结果符合要求并有相应记录。1查看各项监测记录2提问相关知识1项不符合要求扣3分医疗废物管理(10分)1医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2包装物与容器符合规定要求。3标签项目填写完整，封口符合要求。4交接登记内容完善、资料齐全。现场查看一项不符合要求扣1-3分 检查者： 接待者： 责任科室整改措施监督管理效果评价院感科反馈下发日期： 年 月 日 科室整改上交日期： 年 月 日 科室负责人签名：德江民族中医院院感管理 定期质量检查-知晓率、执行力 2017年胃镜室医院感染管理质量检查考核及持续改进反馈表 科室：胃镜室 检查日期： 年 月 日 得分：项 目标 准检查方法评分标准扣分扣分原因组织管理(10分)1建立健全医院感染管理规章制度、措施、流程。2有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查及整改记录。4内镜清洗、消毒人员应接受内镜清洗、消毒灭菌及个人防护等专业技能培训方能上岗；5、本科室组织医务人员每月进行医院感染预防控制知识培训，有培训记录。1现场查看资料2提问医院感染控制基本知识。1项不符合要求扣1-2分环境管理(10分)1设内镜诊疗室、清洗消毒室和储镜室。保持室内清洁，清洗消毒室应保证通风良好。2各诊疗室等应设有流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸巾配备齐全。3不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，清洗消毒槽应分开设置。4内镜传送车应洁、污分开，每日清洁消毒。5储镜柜每周清洁消毒一次。消毒后的内镜应干燥储存于专用洁净储镜柜内。灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存要求进行储存。6诊疗台及其配套设施、设备、仪器表面应每天擦拭，保持洁净无尘。7每周进行一次彻底清洁消毒处理。8动态空气消毒机过滤网定期清洗一次并有记录。1现场查看环境、布局、洗手设施和内镜转运、储存设施等2查看相关登记资料1项不符合要求扣1-2分标准预防(20分)1对每位病人诊疗操作前后应严格洗手或手消毒，操作时需穿隔离衣、戴手套，脱手套后应洗手。2清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品(工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等)。观察医护人员标准预防措施执行情况每发现1人次违规操作扣1-3分清洗消毒灭菌(30分)1使用的消毒剂、消毒器械或其他消毒设备，必须符合消毒管理办法、消毒技术规范的规定。2严格按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。3内镜及附件的数量应当与科室接诊病人数量相适应。4内镜清洗消毒登记项目齐全(就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓名等)。5凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。6凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应进行高水平消毒。7无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗器械、卫生用品不得重复使用。1现场查看相关证件及纪录2现场查看内镜的清洗、消毒过程3现场查看清洗消毒登记、计算机诊疗记录和功能完好的内镜数量1项不符合要求扣1-3分卫生学监测(20分)1消毒剂浓度必须定时监测并做好记录；消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。2消毒后的内镜应当每季度进行生物学检测并做好记录，检测结果符合要求并记录。3灭菌后的内镜应当每月进行生物学检测并做好记录，检测结果符合要求并记录。3空气、物体表面和医护人员手的生物监测：按照相关要求定期监测，结果符合要求并有相应记录。现场测试消毒剂浓度、查看各项监测记录1项不符合要求扣3分医疗废物管理(10分)1医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2包装物与容器符合规定要求。3标签项目填写完整，封口符合要求。4交接登记内容完善、资料齐全。现场查看1项不符合要求扣1-3分 检查者： 接待检查者： 责任科室整改措施监督管理效果评价院感科反馈下发日期： 年 月 日 科室整改上交日期： 年 月 日 科室负责人签名： 德江民族中医院院感管理 定期质量检查-知晓率、执行力 2017年（3季度）麻醉手术室医院感染管理质量检查考核及持续改进反馈表科室： 手术麻醉科 检查日期： 年 月 日 得分：项 目标 准检查方法评分标准扣分扣分原因组织管理(10分)1建立健全医院感染管理规章制度、措施等。2有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3根据科室医院感染管理检查标准定期自查并有相应检查及整改记录。4本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录。1现场查看资料2提问医院感染控制基本知识。1项不符合要求扣1-2分1环境管理(10分1布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求。污染区、清洁区、无菌区各区域间标志明确。2天花板、墙壁、地面无裂隙及污迹，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水。3洗手设施，水龙头开关用非手触式；手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。4拖布分区使用，标示明确，悬挂存放。5器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。手术间清洁，玻璃明亮。手术床、无影灯等无污迹。6、动态空气消毒机过滤网定期清洗，并有相应记录。7每周进行一次彻底清洁卫生消毒处理。8、洁净手术室的空气净化的日常管理符合要求；9、洁净手术室的质量评价及监测管理。现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录1项不符合要求扣1-2分（细节问题酌情扣分）消毒隔离(30分)1严格按照无菌清洁一污染的顺序分类安排手术。2进入手术室的人员严格按规定更换手术室专用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好无菌手术衣只能在无菌区域内活动，术中严格执行无菌技术操作规程；外出时需更换外出衣和鞋。3每日开始手术前和手术结束后，手术间应严格按要求进行消毒。4连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一病人的手术；连台手术者必须重新手消毒后，才能开始下一病人手术。5不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用。6严格限制手术间参观人员一般要求数量(5人)。7手术间门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。8接送病人采用交换车，定期消毒，按要求使用。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。9隔离病人手术通知单上应注明特殊感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。消毒剂按消毒技术规范要求使用。10手术人员和器械清洗消毒人员，操作过程中应做好职业卫生防护措施。1现场查看医务人员无菌操作情况并提问相关知识2查看35名医护人员手消毒情况3现场查看手术室管理情况1项不符合要求扣2-3分（细节问题酌情扣分）7无菌物品管理(10分)1无菌物品专柜专用，按灭菌日期依次存放，在灭菌有效期内使用。2手术器具及物品必须一用一灭菌。3麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。4一次性无菌物品不得重复使用。有相关证明材料。现场查看无菌物品存放和使用情况1项不符合要求扣2-3分（细节问题酌情扣分）用后器械处理(10分)1使用后的医疗器械、内镜等，应按相应规范要求彻底清洗、打包、消毒或灭菌。2特殊感染病人用过的器械和物品应双消毒。3所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。4清除污染前后的器械盛器和运送工具必须严格区分，并有明显标志，不得混用：每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。现场查看器械清洗、消毒/灭菌处理过程和操作人员职业卫生防护情况1项不符合要求扣2-3分（细节问题酌情扣分）无菌效果及卫生学监测(20分)1低温等离子的内镜灭菌须有每批次的生物监测和记录，同时有追溯管理制度。使用中消毒剂生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季度一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。2灭菌后物品的监测：定期监测（每月），不得检出任何微生物。3空气、物体表面和医护人员手的生物监测：定期监测，结果符合要求并有相应记录。查看各项监测记录1项不符合要求扣2-3分医疗废物管理(10)分1医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2包装物与容器符合规定要求。3标签项目填写完整，封口符合要求。4交接登记内容完善、资料齐全。现场查看一项不符合要求扣2-3分检查者： 接待检查者： 责任科室整改措施监督管理效果评价院感科反馈下发日期： 年 月 日 责任科室整改上交日期： 年 月 日 责任科室负责人签名： 德江县民族中医院院感管理 定期质量检查-知晓率、执行力 2017年（ 3季度）新生儿病房医院感染管理质量检查考核及持续改进反馈表 科室：新生儿病房 检查日期： 年 月 日 得分： 项 目标 准检查方法评分标准扣分扣分原因组织管理(10分)1建立健全医院感染管理规章制度、措施、流程。2有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查及整改记录。4本科室组织医务人员每月进行医院感染预防控制知识培训学习，有培训考核记录。1现场查看资料2提问医院感染控制基本知识。1项不符合要求扣1-2分环境管理(10分)1、布局合理，设新生儿病室、重症监护室、隔离室、新生儿沐浴室、治疗室等。配奶室、沐浴室有操作规程。有高位患儿抢救区域。2、工作人员进入新生儿工作区要换（室内）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩。应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。3、配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全。4、环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘。5、动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗及外壳不定期维护擦试，并有记录。6、使用中紫外线灯管定期监测、擦试，并有记录。7、每周进行一次彻底清洁消毒处理。现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录1项不符合要求扣1-2分标准预防(20分)1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、必要时手套等）。2、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。3、新生儿床旁放置手消毒剂4、护士遵循安全注射原则观察医护人员标准预防措施执行情况每发现1人次违规操作扣3分卫生学监测10分1、使用中消毒剂监测 生物监测：灭菌剂每月监测一次、消毒剂每季度一次；化学监测：含氯消毒剂每日更换监测，记录监测结果并保存2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求3、医护人员知晓消毒液配制浓度现场测试消毒剂浓度、查看各项监测记录一项不符合扣3分感染病例监测(10分)1、发现感染病例，24小时内报告登记2、感染暴发（短期内出现3例）立即报告并采取防控措施，做好记录3、医院感染漏报率10%抽查在院或出院病历一项不符合扣3分消毒隔离(30分)1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。工作人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生。2、感染病儿与非感染病儿分室安置，特殊感染（MRSA、VRE）等病儿单独安置，并有标识，采取相应隔离措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行。3、疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施。对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。4、吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。5、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。6、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。暖箱空气过滤网应每月清洗7、患儿使用后的奶瓶奶嘴用清水清洗干净，高压灭菌，保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。8、新生儿使用的被服应当保持清洁，污染后及时更换。衣物清洗后高压灭菌，患儿出院后床单元要进行终末消毒。9、保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用。10、发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。11、各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。消毒剂按消毒技术规范要求使用。12、暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记录现场查看一项不符合扣1-3分医疗废物管理(10分)1医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2包装物与容器符合规定要求。3标签项目填写完整，封口符合要求。4交接登记内容完善、资料齐全。现场查看一项不符合要求扣1-3分 检查者： 接待者： 责任科室整改措施监督管理效果评价院感科反馈下发日期： 年 月 日 科室整改上交日期： 年 月 日 科室负责人签名：德江县民族中医院院感管理 定期质量检查-知晓率、执行力 2017年（ 3季度）ICU医院感染管理质量检查考核及持续改进反馈表 科室： ICU 检查日期： 年 月 日 得分： 项 目标 准检查方法评分标准扣分扣分原因组织管理(10分)1建立健全医院感染管理规章制度、措施、流程。2有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查及整改记录。4本科室组织医务人员每月进行医院感染预防控制知识培训学习，有培训考核记录。1现场查看资料2提问医院感染控制基本知识。1项不符合要求扣1-2分环境管理(10分)1、布局合理，整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，分区清楚，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染，符合医院隔离技术规范。2、治疗、监护区设流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸巾配备齐全。床头配置快速手消3、严格执行洁净室操作规程。洁净监护室定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。动态空气消毒机过滤网定期清洗，并有相应记录。4、保持环境整洁，空气清新。遵循重点部门管理，按照规定更换鞋、衣服、口罩帽子进入。现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录1项不符合要求扣1-2分标准预防(20分)1、ICU应该配备足够的个人防护设备，每个医务人员都能正确使用。工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护符合医院隔离技术规范，（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等）。2、严格按照医务人员手卫生规范及时洗手或手消毒，必要时戴手套。脱手套后应洗手。3、本科室应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣并遵循有关医院感染预防控制的规定。4、床头配置手消毒剂，标识使用日期，遵循安全注射原则观察医护人员标准预防措施执行情况每发现1人次违规操作扣3分卫生学监测10分1、使用中消毒剂监测 生物监测：灭菌剂每月监测一次、消毒剂每季度一次；化学监测：含氯消毒剂每日更换监测，记录监测结果并保存2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求3、医护人员知晓消毒液配制浓度现场测试消毒剂浓度、查看各项监测记录一项不符合扣3分感染病例监测(10分)1、发现感染病例，24小时内报告登记2、感染暴发（短期内出现3例）立即报告并采取防控措施，做好记录3、医院感染漏报率10%抽查在院或出院病历一项不符合扣3分消毒隔离(30分)1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程、手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。2、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施。3、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。对耐药菌实行隔离措施。有登记4、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。5、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染（MRSA、VRE等）单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施。6、不同洁净级别的洁净室清扫用品应专室专用；不同使用区域的用具有明确标识，用后洗净悬挂晾干，不得混放或交叉使用。7、各种仪器设备、设施保持清洁。遇污染时及时消毒。8、连续使用呼吸机管道每周更换1-2次；氧气湿化瓶每24小时更换、消毒，用后终末消毒，干燥保存；湿化液需用灭菌水，每日更换。9、出入病人身体的导管需使用一次性导管，操作时戴消毒手套，不交叉进行。留置各种导管的病人应做好局部护理与消毒。10、诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。11、接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须一人一用一消毒。12、各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。13、窗帘定期清洗消毒现场查看一项不符合扣1-3分医疗废物管理(10分)1医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2包装物与容器符合规定要求。3标签项目填写完整，封口符合要求。4交接登记内容完善、资料齐全。现场查看一项不符合要求扣1-3分 检查者： 接待者： 责任科室整改措施监督管理效果评价院感科反馈下发日期： 年 月 日 科室整改上交日期： 年 月 日 科室负责人签名：德江县民族中医院院感管理 定期质量检查-知晓率、执行力 2017年（ 3季度）血透室医院感染管理质量检查考核及持续改进反馈表 科室： 血透室 检查日期： 年 月 日 得分： 项 目标 准检查方法评分标准扣分扣分原因组织管理(10分)1建立健全医院感染管理规章制度、措施、流程。2有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查及整改记录。4本科室组织医务人员每月进行医院感染预防控制知识培训学习，有培训考核记录。1现场查看资料2提问医院感染控制基本知识。1项不符合要求扣1-2分环境管理(10分)1、血液透析室的布局遵循环境卫生学和感染控制的原则，布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。2、血液透析室设有隔离透析治疗间或独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和护理阳性患者时有相对固定的工作人员，对需要隔离的患者进行血液透析治疗。3、透析治疗区、治疗室等区域应当达到医院消毒卫生标准中规定III类环境的要求。4、患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。5、每次透析结束后，当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。6、每工作区设有流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸配备齐全。7、复用间环境保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水通畅；设有紧急眼部冲洗水龙头或冲眼器；8、每日用有效消毒剂进行环境清洁消毒，每周进行彻底环境卫生清洁消毒，保持室内清洁无浮尘、无血迹，玻璃明亮，地面清洁。拖布分区使用，标示明确，悬挂存放。9、保持室内空气新鲜，动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录1项不符合要求扣1-2分标准预防(20分)1、工作人员进入血液透析室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩；接触病人前后应按要求进行手卫生处理。2、凡每一位可能接触患者血液的工作人员均应采取预防感染措施。3、B区操作者应穿戴防护用品，应遵守感染控制预防标准，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。应设有紧急眼部冲洗水龙头，确保工作人员一旦被血液、体液飞溅时能即刻有效地冲洗。4、根据医院安排工作人员定期体检，必要时注射乙肝疫苗。医护人员100%知晓血源性职业暴露处置流程观察医护人员标准预防措施执行情况每发现1人次违规操作扣3分卫生学监测10分1、血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。2、空气、物体表面和医护人员手的监测：按照卫生部要求定期监测，结果符合要求并有相应记录。3、定期对透析液出、入口进行细菌学检测，不得检出致病微生物。4、应定期检测透析用水细菌和内毒素的污染程度。透析用水细菌和内毒素监测：最初每周1次，连续2次监测结果符合要求后，细菌学监测每月1次，内毒素每3月1次。现场查看监测记录一项不符合扣3分一项不符合扣3分感染病例监测(10分)1、发现感染病例，24小时内报告登记2、感染暴发（短期内出现3例）立即报告并采取防控措施，做好记录3、医院感染漏报率10%抽查在院或出院病历一项不符合扣3分消毒隔离(30分)1、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。透析病人入室时应换鞋，被服等一人一用一消毒。2、应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。3、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。专机专透，急诊病人应专机透析。4、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养。查找感染源，采取控制措施。5、透析系统每一病人用后立即消毒，并严格监测。6、血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。7、根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。8、消毒剂按照消毒技术规范要求现场查看一项不符合扣1-3分医疗废物管理(10分)1医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2包装物与容器符合规定要求。3标签项目填写完整，封口符合要求。4交接登记内容完善、资料齐全。现场查看一项不符合要求扣1-3分 检查者： 接待者： 责任科室整改措施监督管理效果评价院感科反馈下发日期： 年 月 日 科室整改上交日期： 年 月 日 科室负责人签名：德江县民族中医院院感管理 定期质量检查-知晓率、执行力 2017年（ 3季度）产房及母婴同室医院感染管理质量检查考核及持续改进反馈表 科室：产房 检查日期： 年 月 日 得分： 项 目标 准检查方法评分标准扣分扣分原因组织管理(10分)1建立健全医院感染管理规章制度、措施、流程。2有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查及整改记录。4本科室组织医务人员每月进行医院感染预防控制知识培训学习，有培训考核记录。1现场查看资料2提问医院感染控制基本知识。1项不符合要求扣1-2分环境管理(10分)1、布局合理，产房温度24-26C，湿度50-60%，符合功能流程，无菌区、清洁区、污染区各区域标识明确。设正常分娩室、隔离分娩室。 2、天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水，灯管等表面无灰尘。3、设有流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。4、拖布分区使用，标示明确，悬挂存放。5、动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期清洗及外壳不定期擦试，并有记录。6、使用中紫外线灯管定期监测、擦试，并有记录7、每周进行一次彻底清洁消毒处理。现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录1项不符合要求扣1-2分标准预防(20分)1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护鞋、防渗透围裙等）。配备足够的防护用品，遵循安全注射原则，2、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。观察医护人员标准预防措施执行情况每发现1人次违规操作扣3分卫生学监测10分1、使用中消毒剂监测:含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。3、医护人员掌握消毒剂的使用浓度，配置方法、消毒对象，更换时间现场查看监测记录一项不符合扣3分感染病例监测(10分)1、发现感染病例，24小时内报告登记2、感染暴发（短期内出现3例）立即报告并采取防控措施，做好记录3、医院感染漏报率10%抽查在院或出院病历一项不符合扣3分消毒隔离(30分)1、进入产房的工作人员必须更换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；术中严格执行无菌技术操作规程并做好职业防护；外出时需更换外出衣和鞋。严格限制参观人员数量（每室应5人）。2、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。认真做好胎盘交接管理3、产妇进入分娩室必须更鞋、帽、必要时更衣。4、每台手术结束后，产床或手术台均行终末消毒处理。5、隔离产妇手术通知单上应注明特殊感染，严格隔离管理，术后器械及物品按照消毒供应中心管理规范处置，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。6、可重复使用的新生儿复苏设施，每次使用后要进行清洗、消毒或灭菌。7、凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须一人一用一消毒。8、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。9、哺乳用具、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用；其中能消毒的用品应一用一消毒。浴巾用后高压灭菌，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。10、一次性无菌物品在灭菌有效期内使用，不得重复使用。无菌物品与非无菌物品分开放置。11、遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。12、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触。13、严格探视制度。探视者应洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。14、母婴出院后，其床单位、等用品、用具应彻底清洁、消毒。15、消毒剂按消毒技术规范要求使现场查看医务人员无菌操作、消毒隔离规范执行情况、无菌物品存放和使用情况一项不符合扣1-3分医疗废物管理(10分)1医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2包装物与容器符合规定要求。3标签项目填写完整，封口符合要求。4交接登记内容完善、资料齐全。现场查看一项不符合要求扣1-3分 检查者： 接待者： 责任科室整改措施监督管理效果评价院感科反馈下发日期： 年 月 日 科室整改上交日期： 年 月 日 科室负责人签名：德江县民族中医院院感管理定期质量检查-知晓率、执行力 2017年（ 3季度）口腔门诊医院感染管理质量检查考核及持续改进反馈表 科室： 口腔门诊 检查日期： 年 月 日 得分： 项 目标 准检查方法评分标准扣分扣分原因组织管理(10分)1建立健全医院感染管理规章制度、措施、流程。2有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查及整改记录。4本科室组织医务人员每月进行医院感染预防控制知识培训学习，有培训考核记录。1现场查看资料2提问医院感染控制基本知识。1项不符合要求扣1-2分环境管理(10分)1、布局合理，区域划分明确，诊疗区与器械清洗、消毒区域分开。2、设置足够的流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸巾配备齐全。3、保持室内清洁。每天工作结束后对各区域环境、牙科综合治疗台及其配套设施进行清洁、消毒，遇污染时随时消毒处理。4、每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒。口腔综合治疗机、操作台面及所使用仪器物表每天清洁消毒，有记录，有血液污染、体液污染应立即清洁消毒5、定期开窗通气，保持室内空气新鲜。动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗及外壳不定期擦试维，并有记录。使用中紫外线灯管定期监测、擦试，并有记录。现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录1项不符合要求扣1-2分标准预防(20分)1、工作人员工作时穿工作服。对每位病人操作前后必须严格洗手或手消毒；戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换手套，脱手套后应洗手或手消毒。2、进行口腔诊疗操作时，必须戴口罩、帽子，可能出现血液体液喷溅时应戴护目镜。3、工作人员对诊疗器械进行清洗、消毒或灭菌过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等）。观察医护人员标准预防措施执行情况每发现1人次违规操作扣3分卫生学监测10分1、使用中消毒剂监测:含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。3、医护人员掌握消毒剂的使用浓度，配置方法、消毒对象，更换时间现场查看一项不符合扣3分器械消毒灭菌(10分)1、口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌应严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范要求。2、牙科手机和耐湿热、需灭菌的器械首选压力蒸汽灭菌；采用快速卡式压力蒸汽灭菌器裸露灭菌后的器械存放于无菌容器中，一经打开使用，有效期不得超过4小时。3、使用的清洁剂、消毒剂、洗涤用水、灭菌蒸汽用水、润滑剂、包装材料、一次性使用无菌物品等必须符合卫生部消毒供应中心管理规范；消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。4、消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存。无菌物品应在有效期内使用，一次性使用无菌物品不得重复应用。现场查看器械清洗、消毒灭菌及无菌物品使用情况一项不符合扣3分消毒隔离(30分)1、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。口腔诊疗器械消毒灭菌符合清洗、维护与保养、消毒或灭菌、贮存等工作程序。重复使用后的器械统一送消毒供应中心清洗，高压灭菌。2、凡进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌要求。4、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到高效消毒要求。5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须高效消毒。6、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。7、消毒剂按消毒技术规范要求使用。现场查看医务人员无菌操作、消毒隔离规范执行情况、无菌物品存放和使用情况一项不符合扣1-3分医疗废物管理(10分)1医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2包装物与容器符合规定要求。3标签项目填写完整，封口符合要求。4交接登记内容完善、资料齐全。现场查看一项不符合要求扣1-3分 检查者： 接待者： 责任科室整改措施监督管理效果评价院感科反馈下发日期： 年 月 日 科室整改上交日期： 年 月 日 科室负责人签名：德江县民族中医院院感管理定期质量检查-知晓率、执行力 2017年（ 3季度）检验科医院感染管理质量检查考核及持续改进反馈表 科室：检验科 检查日期： 年 月 日 得分： 项 目标 准检查方法评分标准扣分扣分原因组织管理(10分)1建立健全医院感染管理规章制度、措施、流程。2有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查及整改记录。4本科室组织医务人员每月进行医院感染预防控制知识培训学习，有培训考核记录。5、细菌室及时向医院感染管理科报告医院感染流行趋势和特殊耐药菌感染信息，每季度统计分析全院细菌及药敏结果1现场查看资料2提问医院感染控制基本知识。1项不符合要求扣1-2分环境管理(10分)1.检验科各室布局合理，区域划分明确；临床微生物室设置门禁开关，实验室入口处有生物危险标志。限制与实验无关人员进入。2.各工作区设流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液、干手纸巾配备齐全。并有眼睛冲洗装置。3.保持室内清洁。每天工作结束后对各区域环境、工作台及其配套设施进行清洁、消毒，遇污染时或对传染病人检验后应及时进行消毒。传染病人至少用1000mg/L含氯消毒剂。4.微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。有安全操作规程5.定期开窗换气，保持空气清新。6.动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期清洗及外壳不定期擦试维护，并有记录。7.每周对实验室环境进行一次彻底清洁消毒。现场查看环境布局和手卫生设施和管理