胃癌微创手术的处境.doc

胃癌微创手术的处境 胃癌是当今危害人类健康生活的杀手之一,目前治疗方案仍是以手术为主的综合治疗。在过去的二十多年里,随着社会经济的发展，科技的进步，腹腔镜及机器人等先进技术已引入胃癌的外科手术治疗。先进的胃癌根治手术技术在各大城市中心医院的普及,随之而来的是大量关于微创手术与传统开腹手术的疗效对比的临床研究发表,纵观微创手术当今现状，其于缩短患者术后恢复时间方面略胜一筹。虽然胃癌微创治疗的可行性已得到证实,但仍有许多问题有待解决1，正因如此许多微创外科的技术问题还值得讨论。本文就是从淋巴结清扫、消化道重建吻合、失血量、手术应激、并发症、术后恢复情况及生存率等入手，全面分析当前胃癌微创手术的进展及现状。1 淋巴结清扫 参考了先前发表的关于早期胃癌腹腔镜根治术的经验与其淋巴结解剖2,研究表明腹腔镜在围手术期的疗效较开腹手术有更多优势3-5。但这些优势是建立在外科医生能严格的遵守无瘤操作的原则而完成微创手术的情况下。一些随机对照试验和回顾性研究均表明,腹腔镜手术及开腹手术的远期生存率是一致的6。这表明微创手术治疗胃癌不仅围手术期具有较高的安全性和可行性,对于胃癌患者的远期生存率也是符合肿瘤手术治疗原则。淋巴结的清扫决定远期生存率的重要因素之一,但东南亚和西方国家之间关于淋巴结清扫范围尚未达成共识。清扫更多的淋巴结有助于提高术后病理分期以及临床预后评估的准确性，更能改善患者的预后，提高生存率7。然而因操作空间有限腹腔镜下淋巴清扫的数量有限,这也导致了迄今为止腹腔镜下胃癌D2根治术还没有普及全球8。腹腔镜下淋巴结清扫主要困难在肠系膜上静脉(LN # 14 v)、腹腔干(LN # 9)及脾动脉(LN # 11)等处。但最近发表的文献当中,腹腔镜下淋巴结清扫的数量明显高于开放手术9,但一些研究也表明腹腔镜及开腹手术其淋巴结清扫数量无明显差异10。针对这个问题，Vinuela等人11 对大量的腹腔镜与开腹远端胃癌根治术的相关随机对照和高质量的非随机实验进行了客观分析。可以说他的分析是迄今为止关于腹腔镜胃癌根治术疗效最有权威性的研究。他分析了25个研究报告,其中6个是随机对照研究,19非随机对照研究，涉及到3055名患者(LGS组1658例，OGS组1397例)。其结果表示OGS组淋巴结清扫个数比LGS组平均多3.9个(P 0.001),并且这些淋巴结都是病理学阳性的。然而,Vinuela指出两组中凡是淋巴结清扫小于15个的患者病理分期是完全一致的(P=0.09),这表明清扫出足够的淋巴结不会影响腹腔镜对胃癌的病理分期，而非越多越好。作者也表示LGS由于操作空间的局限及解剖因素，在清扫淋巴结上有一定的困难,这可能导致清扫淋巴结数量的减少。可想而知腹腔镜手术能达到胃癌D2根治效果在实际操作上还是很具有挑战性的,外科医生经过一个长期学习的过程，才能掌控全腹腔镜下淋巴结清扫术。我们再来看看关于机器人胃癌根治术研究结果，Pugliese等人将机器人手术(RGS)与腹腔镜手术(LGS)用运于胃癌D2根治术并进行对比，LGS和RGS的淋巴结清扫数量分别为31个和25个，但作者未提供此报道的统计学意义12。一项由Woo和他的同事们所发表的研究13表示,两种术式的淋巴结清扫数量都是足够的,没有本质的差异。在机器人完成的236例手术中达到D2淋巴结清扫的有105例,平均每例清扫42.4个淋巴结。此外,此研究表明机器人组中23.3%的患者肿瘤分期超过T2期，关于机器人对于进展期胃癌行D2根治术的安全性和可行性也随之被提出。一项由Huang等人的研究14表明,淋巴清扫程度在机器人、腹腔镜和开腹手术之间有显著差异。开腹和机器人组清扫淋巴结数量相似，但腹腔镜组明显少于以上两组。作者分析其差异在于腹腔镜D2淋巴结清扫术在解剖结构上有局限性,致使腹腔镜组中只有18.8%的病人完成胃癌D2淋巴清扫,与此同时开腹组及机器人组分别有88.1%和87.2%的患者达到了D2根治的效果。Huang发现机器人精小工具的帮助下，腹腔镜下淋巴清扫术比单纯腹腔镜清扫D2淋巴结的可操作性更强，这种优势在幽门上、下区域更为突出。Caruso15更支持机器人和开腹手术在胃癌D2根治术的清扫淋巴结方面没有显著差异的观点，在他的研究中机器人组与开腹组清扫淋巴结数分别为28.011.2个和31.731.7个。此外,刘驰和他同事16表示RGS组检出的淋巴结数较高。进一步分析发现两组于胃第二站淋巴结的清扫出现显著差异。其原因也是淋巴结的解剖问题,如第二站中的7号,8号,9号和11号。但是这些地方可以突显机器人手术的优势，它能提供更好的暴露及手术视野，这无疑会推动外科中淋巴结清扫术的进步。Yoon和同事17比较了机器人与腹腔镜全胃癌根治术。他比较支持机器人全胃切除术关于淋巴结的清扫并无太大的优势，机器人组和腹腔镜组清扫出的淋巴结数量分别为42和39个。两组在胃第二站淋巴结的清扫没有显著差异(机器人组12个,腹腔镜组11个)。Son18指出Yoon的研究有很多缺陷，其主要问题在于没有表述清楚所清扫淋巴结的具体位置。因此此项研究的说服力大打折扣。在Son的研究中,RGS组在胃周清扫了大量的淋巴结(7-14v站)、胰周淋巴结(7-12a站)和脾门淋巴结、脾动脉(10、11站),虽然腹腔镜也能清扫这些区域的淋巴结,但RGS在清扫脾动脉及脾门淋巴结要比腹腔镜容易的多。2 消化道重建 其实体内消化道吻合代替体外吻合的可实施性及安全性一直备受争议，当前医学界对于微创手术行体外或体内吻合的疗效研究尚无可靠的报道。然而机器人清晰的三维立体成像功能以及操作自由度的多个档次化微调功能，推动了完全体内吻合技术的可实施性。也有报告声称机器人吻合术是可以用于胃癌的消化道重建，甚至只需临床经验较少的医生来完成19。也有人指出机器人可以明显提高体内吻合的可操作性和新手操作的安全性，从而大大缩短学习曲线，这是腹腔镜所不能比的。三维立体成像无论是对于经验浅薄的新手还是资历较老的腹腔镜专家，均可明显缩短手术时间并且降低手术错误率20。3 失血量 胃癌手术失血量倍受医学界的关注，这是因为失血量的多少直接关系到术后恢复的好坏，另外，也有证据表明手术大出血或淋巴漏会增加癌细胞扩散的可能性21。大多数微创手术研究报告所提供的数据都表明微创手术比开腹手术的失血量少。Vinuela11表示LGS失血量明显低于OG（P0.001）。也有报道声称机器人手术比腹腔镜和开腹手术的围手术期出血量都要少。Kang等人22的研究表明肿瘤分期为T1-2，并且淋巴结分期为N0-1，RGS失血量比LGS少。这可能是由于LGS操作空间有限解剖视野遮挡，故不易及时止血导致出血量增加，这些问题集中体现在手术操作要求较苛刻的第6，14，7，8和9站淋巴结区域。这也说明两组出血量的差异与LGS的操作的局限性和暴露不完全所致视野缺失有关。而RGS借助灵活小巧的机器人手臂的操作和三维成像技术使得术中解剖结构十分清晰从而出血量大大降低。Woo等人13表示机器人手术与腹腔镜手术相比可明显减少失血量。同时Kang和Woo也提出了一个有趣的现象，与腹腔镜组的失血量不确定相比，机器人辅助手术的失血量都较固定。Jayaraman等人23是关于老年组的分析，RGS的患者术中失血量较少，这意味着术后恢复更快。但有些研究持反对意见，如 Eom的团队24发现RGS比LGS的失血量要多。此外，Son18也支持上述观点。笔者在此的推断失血量的大小与行腹腔镜手术医生的能力有关，机器人手术也有自身的局限性，比如机器人缺乏触觉的反馈，有些机器人没有配置必要的设备如抽吸冲洗器等。另外操作机器人进行手术的速度以及系统在场景变化时的切换速度并不像腹腔镜手术那么快，机器人系统还需要额外的时间去更换手术器械。这些都消耗了止血的时间导致出血量的增加。4 手术应激 据悉微创手术与开腹手术相比，大大减少了外科应激反应，这也是微创手术的临床价值所在。可想而知手术应激反应的大小与手术创伤成正比，根据此猜想，机器人的手术应激应该最小，这是因为其造成的手术创伤要比腹腔镜手术还要小。然而，Hyun团队25利用比较RGS和LGS术后的中性粒细胞与淋巴细胞（G：L）比值证实，两组术后所产生的手术应激并没有显著差异。Park26通过另外一种方法再次证实了这一结果：测量血清C-反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原、白细胞介素（IL）-6、IL-10、肿瘤坏死因子（TNF-）及血浆总胆红素等来评估手术应激反应大小。5 并发症 Vinuela11表示LGS较OG的并发症明显降低（P0.001），其主要表现在围手术期的手术并发症方面。笔者猜想其原因在于LGS的手术期间对患者的创伤较小和术后住院时间的缩短。然而一份来自韩国的报道，声称是目前世界上最大的随机对照实验，LGS与OG之间的并发症没有发现显着差异（P=0.13）4。同时Vinuela11也指出此项研究没有进行远期随访，更没有分析如切口疝或粘连性肠梗阻等远期并发症，但它提供了部分LGS并发症的对比实据。无独有偶，Woo的研究组13表示持有赞同的态度，RGS的并发症发生率与LGS是相似的。Hyun25采用客观分析的方法Clavien-Dindo (C-D) 评分系统对术后短期的并发症进行评估，也证实RGS和LGS总并发症的C-D评分系统的评估结果之间没有显著差异。虽然IIA期RGS (31.5%)和LGS（16.8%）之间略有差异，但无统计学意义。虽然RGS比LGS的并发症多，但均为一些轻微并发症，可经保守治疗治愈。而LGS的并发症较严重，均需要手术、放射或内镜干预。Son研究组18也得出了类似的结论（P=0.374）。在这份报告中，RGS并发症为8/51（16%）和LGS的是13/58（22%）。根据C-D评分系统14的评估，两组间并发症的严重程度是相似的（P=0.883）。Yoon 17报道了并发症发生率RGS（16.7%）与LGS（15.4%）（P=0.866）。其主要并发症为吻合口漏和吻合口狭窄，两组中并没有大出血之类的并发症发生。此项研究中两组手术均行体外吻合，这也可能是主要并发症之间并没有显着不同的影响因素之一。此研究也提出RGS的并发症比LGS略高，但差异不显著。笔者猜想造成此结果的原因与机器人手术过程中造成较多不必要的机械损伤以及腹壁穿刺定位不当有关，使得术后腹壁血肿和伤口感染的发生率大大增加。Park26的研究也表明，RGS术后并发症的发生高于LGS，但大多数是轻微的、可保守治疗的并发症。两组间出现严重并发症需要二次手术治疗的病例并没有太大的区别。Huang14着重提出吻合口漏的发生率，而机器人组比开腹组和腹腔镜组发生吻合口漏的机率都要高（分别为7.7%、4.6%和4.7%）。Huang也说明了在他的研究中，机器人操作仅限于完成淋巴结清扫前，随后的消化道重建的过程是借助腹腔镜完成的，所以在机器人组吻合口漏的发生机率高不能归咎于机器人系统的本身，还有很多待排除的混杂因素。6 手术后的恢复 微创手术优势在术后早期更加突出，所有研究表明微创手术的术后住院时间较开腹手术明显缩短。此外，有一些证据(Kim27和 Woo13)指明机器人手术比开腹手术和腹腔镜手术的术后住院时间都要短，换句话说术后恢复最快的是机器人胃癌根治术。Kim27也持有相同的态度，他们的研究表明RGS术后住院时间明显短于OG和LGS（RGS：5.10.3天；LGS：6.50.8天；OG：6.71.4天；P 0.001）。此外，Woo的团队13设定了一个较大样本量的试验，其中机器人组术后5天出院的患者所占比例较大。（RGS组61% ，LGS组48.8%，P=0.04）。Hiki28解释了上述结果的原因，他认为手工行胃大部切除术会导致手术后较严重的炎症反应。而机器人的工具小巧可使手术所造成的机体损伤减少，故造成的炎症小，因此机器人组术后肠道功能恢复快，出院时间提前也是理所应当的。Kang22从机器人手术仅需体表一小切口而行体内吻合的手术流程作为切入点，诠释了RGS的术后恢复快的优势。同时他也支持Hur19所提出的由于机器人手臂的灵活性及可控制性强，故其在吻合及缝合操作过程中占有明显优势，其效果远远高于LGS和OG。从这些方面考虑，Kang表示机器人手术所带来的痛苦少，使患者围手术期的思想负担减少，有益于机体的恢复。Park 26也描述了机器人手术术后患者腹腔引流管的引流液明显减少，这是以另一个客观的角度阐述了RGS对腹腔内所造成的创伤较小。其他的报道支持机器人手术与腹腔镜手术的术后恢复速度无显著差异。特别是，Junfeng29报道，机器人手术与传统腹腔镜手术对于首次排气时间，天吃流质饮食，和住院时间基本相同。在Son18研究中，腹腔镜在术后肠道功能恢复、术后肛门排气时间、水的摄入量、进食半流质饮食、住院时间等略占优势，但RGS与LGS之间并没有显著不同。而其他的报告由于机器人组病例过多，使得术后恢复的整体情况出现混杂因素17、22。例如，Kang22报道RGS的患者比LGS患者有更长的术后住院时间（9.81天：8.11天，P=0.042）。然而，在亚组分析中，一个样本量较小的机器人组，也叫“试验组”呈现出与LGS组类似的住院时间（8.66天：8.11天，P=0.522）。7 胃癌术后生存率 开腹或腹腔镜胃癌根治性手术的5年生存在19和81%之间30-31。显然，早期胃癌病人（EGC）的比例决定其生存率的大小。对于腹腔镜手术Huscher30将EGC和进展期胃癌患者（AGC）一起统计得出的胃癌5年生存为59%。Tanimura32认为病理分期在T2N1阶段的患者，开腹与腹腔镜手术的术后生存率是相同的。Lee and Kim31倒认为胃癌的3年及5年的复发率相同，均为16%。然而关于机器人手术的术后随访的报道极其罕见的，特别是缺乏机器人手术和开腹手术之间长期随访的比较，目前医学界只有3篇关于RGS与LGS术后随访的研究报道。在这些研究倾向RGS比LGS具有更好的预后。Pugliese12将LGS和 RGS的术后随访资料进行比较，此资料中两组的EGC各占一半的数量，并且机器人组平均随访时间只有28个月，故目前只得出LGS和RGS的3年生存率（85% vs 78%），其差异性无统计学意义。此外，Junfeng29也进行了术后的短期随访（约3-41月，平均17个月），其RGS和LGS组的3年生存率相似，分别为67.8和69.9%（P=0.8）。他表示是否出现淋巴结转移是术后生存率的主要影响因素，例如淋巴结转移阴性的患者RGS和LGS组的3年生存率分别为84.4%和82.6%，而淋巴结转移阳性的病例RGS和LGS组的3年生存率分别只有57.5%和60.3%，两组间差异性无统计学意义。Son等人18对RGS进行了目前最长时间的术后随访，随访时间的中位数达70个月，发现RGS和LGS的总生存率及无瘤生存率无明显差异。（RGS和LGS的5年生存率为89.5%：91