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肾脏病实验室检查结果简易判读 1 肾脏疾病 目前世界上患肾病的人口已超过5亿 慢性肾病已经成为全球性公共卫生问题2015年7月 中华内科杂志 中国慢性肾脏病患病率的横断面调查 显示我国慢性肾脏病的患病率为10 8 美国成人流行病学调查资料显示2004CKD的患病率为13 1 我国CKD流行病学调查北京成人CKD患病率为9 4 上海成人CKD患病率为11 8 广州成人CKD患病率为10 1 2 肾脏损伤 各专业的临床医师都应该掌握肾脏病常用的化验检查目的 意义慢性肾脏病 CKD 是危害人类健康的重要疾病早期诊断意义重大由于早期临床症状不明显 肾脏损伤的各种灵敏 特异检查方法意义大 3 肾脏病实验室检查 1 尿常规尿白细胞尿潜血尿蛋白 尿微量白蛋白 2 肾功 肌酐 尿素氮 胱抑素C 3 肾脏超声 主要参照王海燕主编 肾脏病临床概览 北京大学医学出版社2010 01出版 4 我院尿常规结果 5 尿标本采集 采集时间 晨尿标本 比较浓缩 偏酸性 有形成分不易破坏 减少活动对尿蛋白的影响 最适合尿常规检查 随机采集标本 适于门诊 急诊患者 空腹尿标本 适于尿糖 尿胆原检查 12或24小时尿标本 适于各种定量检查 注意 留尿前72小时避免剧烈运动 如赛跑 足球比赛 女性避免月经期留尿 6 尿标本采集 送检时间 尿液排出后尽可能在30 60分钟内进行检查 以免有形成分溶解 细菌污染 7 尿常规 一般性状检查 尿液颜色 正常为黄色 清亮云雾状 正常 磷酸盐异常 白细胞 细菌红色 有红细胞 血尿无红细胞 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 比重 正常 1 003 1 030 评估肾脏浓缩或稀释功能 肾小管功能 pH值 正常5 7 偏酸性进食大量肉食pH 5 进食素食pH 7 渗透压 8 白色浑浊尿 脓尿 菌尿结晶尿 草酸盐 磷酸盐 尿酸 半胱氨酸等结晶 乳糜尿 见于丝虫病 腹腔肿瘤或局部创伤导致淋巴回流受阻 特点 尿呈牛奶样 苏丹III染色可见脂肪滴 9 尿常规 尿液生化检查 尿蛋白 正常成人尿蛋白上限150 200mg d 白蛋白上限30mg d尿微量白蛋白 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率20 200ug min或白蛋白量30 300mg d 尿糖 尿酮体 除酮酸外 剧烈运动 饥饿 应激状态 因脂肪动员增加 肝脏酮体生成增加 可出现尿酮体阳性 尿氨基酸 10 尿微量白蛋白 健康人的尿白蛋白一般小于20mg L 大于30mg L时就提示异常 由于常规方法测尿白蛋白的灵敏度为200 300mg L 当尿白蛋白的浓度 300mg L时呈阳性 称为临床蛋白尿 当尿白蛋白的量介于20 200mg L时 常规方法测尿蛋白呈阴性 称为微量白蛋白尿 生理情况下 尿中少量蛋白组成 50 来自血液 如 2微球蛋白 脂蛋白 酶类和肽类 50 来自尿路 如IgA 尿激酶 糖蛋白 11 需要进行白蛋白尿检查的人群 美国糖尿病学会指南建议 1型DM病史 5年2型DM一经确诊 即应检查 每年复查K DOQI指南 对CKD高危人群进行MAU检查糖尿病患者 每年一次 高血压患者有肾脏病家族史自身免疫病某些药物使用史过去或家族史中有心脏病发生的 12 尿蛋白定性中尿蛋白含量粗略估计 尿蛋白定性估计尿蛋白含量 0 1g L 0 1 0 2g L 0 2g L 1 0g L 1 0 2 0g L 2 0 4 0g L 4 0g L 13 尿蛋白分类 1 据尿蛋白量 肾病水平 大量蛋白尿3 5g d 非肾病水平2 据尿蛋白性质 生理性 病理性生理性 见于发热 剧烈运动 诊断时需特别慎重 需长期随访 直立性蛋白尿 多见于青少年 超过30岁很少见 可见于左肾静脉受压和早期的肾脏器质性病变 病理性 3 是否存在大分子蛋白 选择性 非选择性4 蛋白尿的形成机制 肾小球性 肾小管性 2g d 溢出性 MM 横纹肌溶解 血管内溶血 组织性 肾盂肾炎 尿路肿瘤 14 关于选择性蛋白尿与非选择性蛋白尿 蛋白尿的选择指数 selectivityindex SI 用以描述肾小球对高分子量蛋白通透性的变化 通常用高分子量蛋白 如IgG IgM 与低中分子蛋白 如白蛋白 转铁蛋白 的清除比率来表示 SI 尿高分子量蛋白 血浆高分子量蛋白 血浆白蛋白 尿白蛋白 选择性蛋白尿 SI 0 10非选择性蛋白尿 SI 0 50因选择性试验本身比较麻烦 昂贵 限制了该性检查方法的临床常规应用 15 关于肾小球性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小球疾病 特点 肾病水平蛋白尿 3 5g d 较常见 成分以白蛋白等中大分子为主 再据中大分子蛋白的程度 分选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿的程度与肾小球疾病患者的肾间质病变程度 长期预后相关 16 关于肾小管性蛋白尿 肾小管病变肾小管重吸收蛋白的能力下降 小分子蛋白没有被重吸收 而出现的蛋白尿 尿蛋白量一般 2g d 17 溢出性蛋白尿 是指血循环中存在大量的可以从正常的肾小球滤过的小分子蛋白 超过肾小管的重吸收极限 从而出现的蛋白尿 见于 多发性骨髓瘤 MM 轻链尿横纹肌溶解 肌红蛋白尿血管内溶血 血红蛋白尿 18 组织性蛋白尿 肾组织破坏及分泌所产生的蛋白尿尿蛋白定量 0 5g d 很少 1g d见于肾盂肾炎 尿路肿瘤等疾病 19 尿蛋白诊断思路 1 判断是否为真性蛋白尿尿中混入血液 脓液 炎症或肿瘤分泌物 月经白带等 常规尿蛋白定性可阳性 但多有红细胞 白细胞 扁平上皮细胞 无管型 尿液长时间放置或冷却 析出盐类结晶 误认为尿蛋白 混入精液或前列腺液 或下尿道炎症分泌物 尿蛋白阳性 可有下尿路或前列腺疾病表现 2 判断为功能性还是病理性3 确定产生尿蛋白疾病 20 蛋白尿流程 基本旁路 敏感旁路 试纸条 尿总蛋白 尿白蛋白 尿白蛋白 尿总蛋白 U U 评估 尿 1M 尿液肌酐 尿白蛋白 尿肌酐 尿白蛋白 尿总蛋白300mg l 尿白蛋白 300mg l IgGU 尿白蛋白 100mg g肌酐和红细胞阳性 尿总蛋白 100mg l和红细胞 0和白细胞 0和总蛋白 0和葡萄糖 0 只在需要时进行检测 筛选 鉴别 排除肾脏因素 21 肾性蛋白尿 肾小球疾病 慢性肾小球肾炎 伴有血尿 高血压 水肿 肾炎四大症 急性肾小球肾炎 常有上感病史 A组乙型溶血性链球菌肾病综合征 大量蛋白尿 3 5g d 低蛋白血症 30g L 水肿 高脂血症 继发性 狼疮 糖尿病 乙肝 紫癜 系统性血管炎 肺出血肾炎综合征 淀粉样变及肿瘤血液病 HIV相关 流行性出血热肾损害等 肾小管疾病 肾小动脉硬化性肾病 高血压肾病 等尿路感染药物导致的肾小管 间质疾病放射性肾病MM 多发性骨髓瘤 等 22 肾病综合征 表现 并发症 蛋白质营养不良 急性肾衰竭 血栓及栓塞 常见于膜性肾病 ALB 20g L 感染诊断 需排除继发因素 继发性肾小球疾病 肾穿刺确定病理类型 判断有无并发症治疗 原发性肾病综合征 包括一般治疗 病因治疗 对症治疗 并发症治疗 23 肾病综合征的分类和常见病因 24 肾病综合征 NS 对因治疗 激素为主要治疗药物 NS激素治疗原则 起始量足 减量要慢 维持要长 一般总疗程为1年到1年半 至少2年 其他免疫抑制剂 环磷酰胺 骁悉 吗替麦考酚酯 他克莫司 FK506 环孢素A CsA 来氟米特等 25 常用免疫抑制剂副作用 环磷酰胺 烷化剂 与剂量相关 胃肠道症状 恶心 呕吐 骨髓抑制 膀胱毒性 出血性膀胱炎 性腺抑制 致癌 移行上皮癌 风险 脱发 骁悉 青霉中提取 剂量依赖性 胃肠道症状 恶心 呕吐 便秘 消化不良 罕见出血性胃炎和胰腺炎 感染 肾功能不全等 他克莫司 环孢素 二者属于亲免素结合剂 肾毒性 神经毒性 高血压 来氟米特 异 唑的衍生物 腹泻 腹痛 恶心 口腔溃疡 脱发 皮疹 感染及肝酶上升 26 高血压肾损害 良性肾小动脉硬化症 benignarteriolarnephroscerosis 恶性小动脉性肾硬化症 malignantarteriolarnephrosclerosis 恶性高血压导致的肾脏小动脉 肾小球及肾小管 间质的病变 病情凶险 27 良性肾小动脉硬化症 高血压持续5 10年出现肾脏病理改变 10 15年可出现临床症状 夜尿增多 夜尿量超过24小时总尿量1 2或超过750ml 原因 肾小管缺血导致肾脏浓缩功能减退 尿蛋白 多为轻中度 24小时尿蛋白定量一般不超过1 5 2g L 鉴别 慢性肾炎 必要时行肾活检 28 尿常规 尿沉渣有形成分分析 标本要求 清洁 中段 晨尿 2小时内送检检测方法 干化学法 特异性不高 只用于筛查 尿潜血阳性 可能为细菌产生的氧化物质尿白细胞阳性 可能为细菌尿 白带污染干化学法测定阳性结果 均需镜检确认红细胞或白细胞 29 尿常规 尿沉渣有形成分 主要为细胞 管型 结晶 细菌和其他物质细胞 红细胞 白细胞 上皮细胞 红细胞 正常 3个 HP 3个 HP为镜下血尿 需进一步查尿红细胞位相 或称为 尿红细胞形态 相差显微镜检查 以区分肾小球源性 形态多样性 大于75 非肾小球源性 正常形态 我院尿红细胞信息中 可体现为 均一性或非均一性 均一性为非肾小球源性 30 我院尿常规 如果有尿红细胞 一般提示为均一性或非均一性 31 尿常规 尿潜血 尿潜血 血尿 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 反应目标 亚铁血红素 尿红细胞 血尿红色尿 褐色尿 血尿 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 胆色素 食物和药物 卟bu啉病 32 血尿诊断思路 血尿的定义肉眼血尿 每升尿液中有血液1ml镜下血尿 高倍视野 3个RBC 红色尿 查尿常规红细胞阳性 诊断为血尿 需排除月经污染尿液导致的假性血尿 区分肾小球源性 非肾小球源性 看尿红细胞信息 均一性 为非肾小球源性 非肾小球源性血尿 见于全身性疾病 如抗凝药物过量 血液病 泌尿系疾病 结石 肿瘤 尿路感染 多囊肾 血管畸形等 无痛性血尿 绝大多数的肾小球源性血尿 如IgA肾病 泌尿系肿瘤 33 血尿工作流程 AlbU CreaU 100mg gCrea 评估 红细胞阴性 AlbU CreaU 100mg gCrea 红细胞阳性 试纸条 TPU AlbU 变形红细胞 显微镜 1MU CreaU 筛选 鉴别 34 尿常规 尿沉渣有形成分 白细胞 正常 5个 HP计数 20万个 h白细胞升高 泌尿系感染 生殖道分泌物污染 急性间质性肾炎等 检查时注意不要混淆有核细胞 白细胞 上皮细胞 肿瘤细胞 35 白细胞尿流程 评估 细菌 显微镜 白细胞阳性或亚硝酸盐阳性 白细胞阴性和亚硝酸盐阴性 真菌 显微镜 尿液培养 筛选 鉴别 尿路感染 其他因素 36 尿常规 尿沉渣有形成分 微生物细菌 霉菌 最常见于污染细菌 白细胞 并存 提示感染长期应用激素或抗生素 易发生霉菌感染 37 非特异的尿异常 少许红细胞或白细胞 38 血肾功 肌酐尿素氮胱抑素C尿酸 39 我院肾功能结果 男性 急查结果 女性 40 男性女性Bun2 1 7 52 1 7 5肌酐33 13333 106尿酸149 41689 357胱抑素C0 1 160 1 16 41 血肾功 血清肌酐 Scr 肌酐为肌肉组织中肌酸的代谢终产物 每天分解量相对恒定 在血液中不与蛋白结合 可自由通过肾小球 临床最常用间接反映肾小球滤过功能的指标 利用血清肌酐反映GFR会受一些因素影响 如肌肉容积变化 不同年龄 性别的个体肌肉容积变化 导致肌酐生成差异 肌病 营养不良导致肌酐生成减少 经饮食摄入的外源性肌酐 肾功能下降 肾小管排泌的肌酐占肾脏肌酐清除的比例增加判断肾功能的指标 肾小球滤过率 GFR GFR 单位时间内 每分钟 两肾生成的原尿量 ml min 只有GFR下降至正常1 3时 血肌酐才升高 42 基于血肌酐的公式 Cockcroft公式 Ccr 内生肌酐清除率Ccr 140 年龄 体重 kg 72 肌酐 mg dl 0 85 女 肌酐换算公式 1mg dl 88 4umol LGFR 肾小球滤过率 43 44 肌酐升高诊治思路 提示肾功能不全区分急性or慢性慢性 慢性肾脏病 CKD 3个月肾病病史 肾脏超声提示双肾弥漫性病变 肾皮质变薄 皮髓质分界不清等 可有贫血 急性 急性因素 肾后性 梗阻性 肾前性 血容量不足 有效循环血容量减少 循环功能不全等 肾性 肾小管 肾小球 肾间质 肾血管等 45 慢性肾脏病分期 CKD分期GFR ml min 1 90260 89330 59415 295 15 1999年美国肾脏病基金会 NKF K DOQI专家组提出 慢性肾脏病 CKD 定义 是指肾脏损害或GFR低于60ml min持续至少3个月 肾脏损害是指肾脏病理学检查异常 或肾损害的实验指标 如血 尿或影像学 异常 46 导致CKD的危险因素 各种疾病可导致肾脏疾病糖尿病高血压肥胖及代谢综合症各种病原体感染系统性疾病 包括自身免疫病药物滥用或不规范用药生活方式 47 慢性肾功能不全的轻中重度之分 轻度 51 70ml min中度 31 50ml min重度 31ml min药品说明书中 有关轻中重度肾损害的区分 48 慢性肾衰竭 肾脏生理功能 肾脏生理功能 维持内环境稳态最重要器官1 通过生成尿液 排泄体内的代谢产物 废物 毒素 药物等 2 调节水 电解质 酸碱平衡 肾小球滤过 肾小管重吸收和排泌 3 内分泌功能 产生促红细胞生成素 贫血活性维生素D 1 羟化酶 钙磷代谢紊乱血管活性物质 如肾素 肾小球入球小动脉的球旁细胞合成分泌 前列腺素 缓激肽等 肾性高血压等 灭活胃泌素 胰岛素 其他激素的靶器官 如醛固酮 抗利尿激素等 49 慢性肾衰竭 临床表现 水 电解质 酸碱平衡紊乱 水肿 高钾血症 代谢性酸中毒等 贫血 原因 毒素 EPO不足 缺铁 寿命缩短等 肾性贫血 除外其他贫血原因 血肌酐 176umol L的CKD患者合并的贫血 贫血程度与肾损害程度正相关 钙磷代谢紊乱 继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病尿毒症毒素蓄积 消化系统 纳差 恶心 呕吐 血液系统 出血倾向 贫血 神经系统 尿毒症脑病 周围神经病变 尿毒症肺 心血管系统并发症 高血压 冠心病 心衰等 等 50 慢性肾脏病分期和贫血的关系 分期描述GFR贫血发生率ml min 1 73m2Hb 121肾损害 GFR正常或升高 902肾损害 GFR轻度下降60 8926 7 3GFR中度下降30 5941 6 4GFR重度下降15 2953 6 5肾衰竭 15或透析75 5 McClellan 2004 51 慢性肾衰竭饮食 在保证热量供应前提下 给予优质低蛋白饮食0 6 0 8g kg d 优质蛋白 瘦肉 蛋 奶 鱼肉 大豆亦属于优质蛋白 但因为植物蛋白会加重肾脏负担 所以多数肾病专家不建议肾病患者食用豆类及其制品 1份蛋白 9g 1两肉 1个鸡蛋 1袋奶 52 肾病食品交换份 蛋白含量 53 急性肾损伤 定义 病程在3个月以内血 尿 组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异常标准 48小时内血肌酐上升25umol L或较原先水平增高50 和 或尿量减少 0 5ml kg hr 6小时 可排除梗阻性肾病或脱水状态 54 血肾功 血尿素氮 Bun 血尿素氮为人体蛋白质代谢的终末产物 其生成量主要取决于饮食中蛋白质摄入量 组织蛋白质分解代谢及肝功能状况 当GFR下降至正常1 2以上时 血中尿素氮浓度才升高 高蛋白饮食 消化道出血 感染 有效血容量不足及充血性心力衰竭等因素可使其升高 低蛋白饮食 大量饮水 慢性肝病均可导致血中尿素氮浓度下降 55 尿素氮换算1mmol L 2 82mg dl正常范围 3 2 7 1mmo L 9 20mg dl 56 血中BUN升高意义 1 器质性肾损害 急慢性肾衰竭2 肾前性少尿 BUN Cr mg dl 10 1 为肾前性氮质血症 多见于严重脱水 大量腹水 心功能衰竭 肝肾综合征等 血容量不足 肾血流量减少灌注不足导致少尿 3 蛋白质分解或摄入过多 高热 消化道大出血 严重创伤 甲亢 高蛋白饮食 4 尿毒症透析充分性指标 诊断学 57 血肾功 胱抑素C 在所有有核细胞中恒定持续表达 机体产生量恒定 不受炎症 肌肉容积 性别影响 肾脏是清除胱抑素C的唯一脏器 可经肾小球自由滤过 在近曲小管被重吸收并降解 不被肾小管排泌 胱抑素C浓度主要由GFR决定 是较理想的评价GFR的内源性物质 特别是肾功能受损的早期 比血清肌酐能更敏感地反映GFR的下降 58 单链蛋白 分子量为13KD 由有核细胞产生 与性别 个体大小及饮食无关 完全被肾小球滤过 肾小管吸收降解 不再进入血循环 血浆CystantinC浓度 肾小球滤过率敏感标志 胱抑素C 半胱氨酸蛋白酶抑制物CCystantinC 59 GFR评估的公式 CystatinC公式肌酐清除率用于成人的CockgroftGault公式用于小于14岁儿童的Schwartz公式 74 835GFRest CysC1 333 SCreaxUrineVol 24hCreaCl UCreax1440 140 age xweightGFRest iffemale x0 85 72xSCrea 0 55xlengthGFRest SCrea 60 血尿酸UA 为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物 主要由肝脏生成 人体每日产生的尿酸2 3由肾脏排泄 剩余1 3由小肠排泄入肠道 由大肠杆菌酶解分解 尿酸可自由通过肾小球 亦可经肾小管排泌 约90 由肾小管重吸收回血液 正常值 男148 7 416 4umol L 2 5 7 0mg dl 女89 2 356 9umol L 1 5 6mg dl 387 尿酸换算公式 1mg dl 60umol L血尿酸测定 需要空腹8小时以上 一般要求晚上12点以后禁食 血尿酸升高 主要见于 痛风 肾脏疾病 白血病等 诊断学 61 血尿酸UA 健康男性血尿酸水平为女性的1 2倍 女性在绝经后血尿酸水平接近男性 可能与雌激素影响尿酸排泄有关 血液系统恶性肿瘤接受细胞毒药物治疗时 血尿酸钠盐可高达2380 5355umol L的超饱和浓度 可能是由于形成了较稳定的尿酸盐溶液或血浆中促尿酸溶解的物质增加所致 62 人体尿酸80 来自细胞核蛋白 摄入的动物性或其他富含嘌呤的食物分解代谢所产生的占20 一般认为男性血尿酸水平 416 5umol L 女性 386 75umol L 可诊断为高尿酸血症 63 高尿酸血症 病因 1 尿酸产生过多 嘌呤摄入过多 严格的无嘌呤饮食 可减少15 20 血尿酸水平 但内源性嘌呤仍为血尿酸的主要来源 内源性嘌呤产生过多 主要为嘌呤代谢相关酶的异常增多 导致嘌呤合成过多 大量乳酸和酮酸与尿酸竞争性排泄 嘌呤代谢增加 如慢性溶血性贫血 横纹肌溶解 红细胞增多 放疗或化疗 过度运动 癫痫状态 心梗 吸烟 急性呼衰 ATP加速降解 2 尿酸清除减少 肾脏 肾小球 肾小管 64 高尿酸血症 表现 痛风肾结石无症状高尿酸血症 65 高尿酸血症 治疗 轻度高尿酸血症 420 600umol L 是否给予积极治疗仍有争议 主张尽量首先应用非药物疗法将血尿酸控制在正常范围内 如多喝水 避免高嘌呤饮食 高嘌呤食物 动物内脏 贝类 沙丁鱼 啤酒 菠菜 豆腐 66 高尿酸血症 治疗 慢性高尿酸血症 600umol L 女性 780umol L 男性 降尿酸治疗 67 降尿酸药物 3类 抑制尿酸产生 别嘌醇为治疗高尿酸血症首选药物肾功能正常 初始0 1g d 逐渐加量至0 3 0 4g d 最大剂量0 8g d 的0 3g d对85 的患者均有效 促进尿酸排泄药物 苯溴马隆 丙磺舒 磺吡酮 碘苯呋酮 氯沙坦苯溴马隆 可完全一致URAT 1对尿酸的转运 为迄今为止最强效的利尿酸药物 注意 一定要保持足够的尿量和使尿液碱化 防治尿酸结晶和结石形成 肿瘤治疗使用细胞毒药物或组织大量溶解引起的急性高尿酸血症 不宜应用足量的促尿酸排泄药物 以防大量尿酸在肾脏由于过度饱和析出结晶而导致急性肾衰 尿酸酶类药物 天然的尿酸酶 Uricozyme基因重组技术制备的尿酸酶 Rasburicase 68 其他治疗方法 另有血液透析治疗 用于肿瘤使用细胞毒药物导致的急性高尿酸血症 或肾衰引起的高尿酸血症 促进肠道排尿酸药物 如活性炭类 69 肾脏病实验室检查结果判读 肾脏超声 70 肾脏超声 为目前临床应用最普遍的无创性肾脏影像学检查