狂犬病流行病学个案调查表2010-1.doc

狂犬病流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1 姓名 陈士祥 1.2 性别 （1）男 （2）女 口 1.3 年龄 （岁）45 口口 1.4 家长姓名 1.5 职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生（6）农民 （7）工人 （8）干部 （9）教师 （10）家务或待业 （11）饲养员或屠宰工 （12）其他 （13）不详 口口 1.6 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学 （7）不详 口 1.7 住址 埇桥区汴河镇杨圩村西张庄组019号 2. 感染途径 2.1 肇事动物种类 （1）狗 （2）猫 （3）鼠 （4）其他 （5）不详 口 2.2 户主姓名 不详 2.3 肇事动物免疫 （1）否 （2）有月日 （3）不详 口 2.4 肇事动物伤人 （1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人 口2.5 肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失踪（5）病死 （6）出卖 （7）出卖时间 （8）不详口2.6 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染 （2）其他口3. 伤口处理情况 3.1 受伤时间 2010年1月29日17时3.2 伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕 （2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤口3.3 伤口处理情况3.31 伤口是否处理 （1）无 （2）自行处理 （3）医生处理 口 3.32 伤口处理时间 年月日时 3.33 清洗 （1）无 （2）清水 （3）盐水 （4）肥皂水 （5）碘酒 （6） 新洁尔灭(6)其它 口 3.34 消毒 （1）无 （2）酒精 （3）碘酒 （4）酒精碘酒 （5）其他 口 3.35 清创 （1）无 （2）有 口 3.36 伤口感染 （1）无 （2）有 口 3.37 伤口缝合 （1）无 （2）有 口 3.4 既往史 年曾经被狗（猫、鼠或 ） （1）咬伤 （2）舔伤口 （3）舔伤口舔肛门 （4）经常宰杀 （5）吃狗肉口 3.5 人用狂犬病疫苗接种 （1）无 （2）有 口 3.6 人用狂犬病疫苗接种时间及针次 3.61 第一针年月日3.62 第二针年月日 3.63 第三针年月日 3.64 第四针年月日 3.65 第五针年月日 3.7抗体检测情况 第一次年月日 结果 第二次年月日 结果 4.发病、诊断情况 4.1 发病时间2010年1月29日 4.2 就诊时间2010年2月4日 4.3 确诊时间2010年2月4日 4.4 报告时间2010年2月4日 4.5 诊断治疗单位 宿州市第一人民医院 4.6 报告单位 宿州市第一人民医院 4.7 主要症状与体征（只要有一项即填“有”） 4.71 起病 （1）急 （2）缓 口 4.72 伤口周围肿痒麻痛 （1）有 （2）无 口 4.73 头痛 （1）有 （2）无 口4.74 怕水、怕风、怕光、怕声 （1）有 （2）无 口4.75 兴奋、狂躁、痉挛 （1）有 （2）无 口4.76 麻痹 （1）有 （2）无 口4.77 最高体温 37.8 4.78 其他 4.8 实验室检查4.81 血常规 白细胞计数 109L 分类 .4.82 脑脊液4.821 外观 4.822 压力 mmHg4.823 细胞数 106L4.824 分类 4.825 糖 mmolL4.826 氯化物 mmolL4.827 蛋白质 gL4.83 血清狂犬病抗体 4.84 狂犬病病毒分离 4.85 包涵体 4.9 确诊依据 根据发病症状，医生临床确诊患者为狂犬病 。 4.10治疗经过病人于2010年1月29日晚自感不适，未进行治疗。2010年2月4日早上8点30分左右，病人前往宿州市第一人民医院就诊，被诊断为狂犬病。医生采取对症治疗，效果不明显，病人于当晚20时死亡。4.11转归 （1）死亡（2）好转 （3）痊愈 死亡时间 2010年2月4日5.调查小结 经调查，该病例为散发狂