胃肠道间质瘤的诊疗PPT课件.ppt

1 胃肠道间质瘤 GIST 2 定义 起源于胃肠道间叶组织的肿瘤 主要发生于消化管道含有梭形细胞 非普通型上皮样细胞或含有两种细胞并显示CD117活性的间叶细胞瘤占消化道间叶肿瘤的大部分 3 4 胃肠道间叶源性肿瘤 GIMT GIMT与GIST所含肿瘤范围不同 GIMT中约73 为GIST 其他GIMT有平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 脂肪瘤 神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿瘤 GANT 等 5 1960 1980年上皮样平滑肌母细胞瘤1983年Mazur和Clark研究确定以胃肠道间质瘤 GIST 命名这类肿瘤1993年将CD34做为GIST相对特异的免疫组化标记物1998年Hirota发现GISTc kit基因功能获得突变 CD117是GIST的高特异性的标记物 发展历程 6 概述 流行性 占胃肠道恶性肿瘤的1 3 估计年发病率约为1 2 10000 年龄 多见于中年及老年 40岁以前少见 发病的中位年龄为50 60岁 男女发病率无明显差异 部位 约0 6 发生在食道 约50 70 发生在胃 20 30 发生在小肠 不足10 20 发生于结肠及直肠 肠系膜 网膜及腹腔后罕见 7 发病机制 原癌基因C kit功能突变及PDGFRA 血小板源性生长因子受体 的突变 使酪氨酸激酶活化 持续激活下游的信号转导通路 促使细胞增殖分化失控 最终形成肿瘤 C kit原癌基因和血小板源性生长因子受体 PDGFRA 基因突变是GIST发生的关键因素 并且是对伊马替尼临床治疗反应的最佳预测指标 8 形态学特点 GIST通常是胃肠壁肌层内的肿块 可向腔内生长 使粘膜隆起 引起继发性溃疡 有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状 与基底有蒂相连 游离在胃腔有些肿瘤自胃肠壁固有层同时向内向外生长 胃肠道内外均有肿瘤 呈哑铃状结构一些肿瘤向外 向浆膜下生长 表现为浆膜下肿块 部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块 9 为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块 偶尔呈分叶状 多发性 肿瘤切面平坦 灰白灰红色 由于血管 胶原化 自溶 出血等变化而呈颗粒状或小凹陷 与平滑肌瘤不同 切面不向外突 不呈漩涡状GIST可有出血 坏死 囊性变等继发性改变 10 11 12 13 组织病理特点 GIST组织细胞学形态变化较大 从梭形细胞到明显的上皮样细胞 不同的细胞形态可出现在同一肿瘤内 因此 可分为梭形细胞型 上皮样细胞型 梭形和上皮样细胞混合型 14 免疫组化 GIST免疫组化研究表明CD117和CD34为其重要标志物 GIST也可有肌源性或神经源性标记物的表达 如2 SMA desim S 100等 但阳性率低 且多为局灶阳性 15 临床表现 通常无症状 偶然发现体征 症状与肿瘤的位置和大小相关可触及的腹部肿块 38 胃肠道出血 30 不明胃肠道疼痛或不适 40 贫血食欲减退 体重减轻 恶心 乏力和其他胃肠道主诉急性腹膜内出血或穿孔 16 辅助检查 X线吞钡或灌肠特征 一般腔内生长表现为充盈缺损 当发生坏死时 钡剂与空气进入时可以形成起液面 肠道钡餐检查主要为肠管受压推移改变 肠曲增宽 17 18 19 20 21 CT增强扫描 22 23 GIST的诊断 1 辅助检查 消化道内镜 CT MRI PET CT等 2 确诊 肿瘤位于胃肠道或胃肠道外腹腔内 网膜 肠系膜 腹膜后 病理形态有梭形或上皮样细胞特征 CD117 以上三项均符合者可确诊 24 GIST良恶性诊断标准 临床上还可根据局部浸润 转移 复发 肿瘤部位判定 肯定恶性指标包括 转移 组织学证实 侵润至邻近器官 原发的大肠的间质瘤有基层侵润 潜在恶性指标 肿瘤长径在胃部 5 5cm 在肠道 4cm 核分裂相在胃部 5 50HPE 高倍视野 在肠道 1 50HPF 肿瘤坏死 核异形性明显 细胞丰富 小上皮细胞呈细胞巢或腺泡状排列 25 不具备上述指标者为良性 据统计 确诊时GIST中10 30 为恶性 潜在恶性占70 90 潜在恶性随着时间的推移转变成恶性 所以 没有GIST是真正良性的 低度恶性和高度恶性更为确切 26 27 GIST的播散转移 大肿块直接浸润周围组织肿块极少发生淋巴结转移腹腔种植血行转移 肝脏最常见 其次为肺 骨 28 治疗 手术治疗辅助放疗辅助化疗腹腔灌注化疗介入治疗生物靶向治疗 29 手术治疗 主要的治疗手段良性的GIST行局部切除 消化道重建术后严密随访北大医院恶性直肠间质瘤局部切除术后复发率为100 根治切除术后复发率为50 30 辅助放疗 辅助性放疗收效甚微 只对胃或直肠的GIST手术切缘阳性者进行放疗姑息性放疗有时用于转移灶的止痛性照射Crosby等对10例转移的小肠GIST进行放疗 6例通过放疗得到了局部控制 31 辅助化疗 常规化疗的效果较差化疗药物的单药有效率都小于10 有远处或腹膜转移者 辅助化疗可能无益 32 腹腔灌注化疗 腹膜有复发转移者进行腹腔灌注化疗化疗药物可选择阿霉素和顺铂Eilber等单药腹腔灌注54例 共进行4 6个疗程 腹膜复发率明显降低 生存期由8个月延长到21个月 33 介入治疗 GIST是富血管肿瘤 肝转移瘤进行肝动脉栓塞术或肝动脉栓塞化疗术 TACE 液碘油 明胶海绵 聚乙烯乙醇颗粒混匀后栓塞肝动脉 之后灌注顺铂 阿霉素 丝裂霉素或长春瑞滨 效果明显优于全身化疗 34 常规治疗小结 治疗模式主要依赖于手术术后难免复发 85 化疗有效率5 放疗有效率小于5 腹腔灌注化疗和TACE效果也不尽人意 35 生物靶向治疗 分子基础 C kit基因突变 使酪氨酸激酶活化 是GIST形成进展关键步骤 抑制酪氨酸激酶活化 是GIST的革命性进展格列卫 口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂 36 37 86 的GIST患者有kit基因突变 该基因的突变不仅与预后有关 而且与格列卫的治疗效果有关格列卫这一靶向药物可以阻断C kit基因产物 抑制酪氨酸激酶活化 给GIST的治疗带来了革命性的变化 成为公认的GIST一线治疗药物 38 格列卫常见的副作用 轻度消化系统反应包括恶心 腹痛 腹泻 消化道出血 电解质紊乱骨髓抑制肌痛 肌肉痉挛眶周及下肢浮肿 水潴留皮疹 39 面临的问题 尽管GIST患者对伊马替尼有较高的反应率及良好耐受性 但仍有20 的患者对伊马替尼原发耐药 而继发耐药出现于用药1年后 主要是由于C kit或者PDGFR激酶发生了再次突变 基因扩增或靶点酪氨酸激酶表达缺失等原因 患者对伊马替尼耐药比例也不断提高 成为临床治疗GIST一个棘手的问题 40 舒尼替尼 舒尼替尼 Sunitinib 的问世一定程度解决了这一难题 舒尼替尼是一种新型多受体酪氨酸激酶抑制剂 可以通过抑制KIT 血小板衍生生长因子受体 血管内皮生长因子受体 集落刺激因子1受体等信号转导