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护理个案分析 个案名称: 膀胱肿瘤护理个案 学生姓名: 院(系)别: 专业班级: 上海立达职业技术学院姓名 盛国富 住院号 807241 病室 621 床 号 27 一、首次入院评估表（一）一般资料性别 男 年龄 73 婚姻状况 已婚 民族 汉 宗教信仰：无 有 职业 无 文化程度 小学 现住址 上海崇明县港西镇团结村15队 入院方式： 步入 医疗费用支付形式： 自费 入院医疗诊断： 膀胱肿瘤 时间 2012年12月15日 （二）病史 病史简述： 患者入院前15天在无明显诱因下出现间歇性、无痛性肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，尿较深，无血块，无排尿中断，无腰部酸痛，无畏寒发热，患者为求诊治，遂来我院就诊，急诊拟“血尿，膀胱炎，膀胱肿瘤可能”收住入院。本次发病来，神志清，精神好，胃可纳，大便好，睡眠好，体重未见明显改变。 （三）既往史/家族史既往健康状况：良好 一般 差疾病史（含传染病）：无 有 高血压病史 外伤史：无 有 手术史：无 有 过敏史：无 有 家属史：无 有 （四）日常生活情况及自理能力吸烟：无 有（约 年，平均 支日。戒烟：未 已 年）嗜酒：无 有（约 年，平均 两日。戒酒：未 已 年） 饮食：普食 软食 半流质 流质 禁食 治疗饮食 食欲：正常 亢进 食欲减退 咀嚼困难：无 有 (原因： ) 吞咽困难：无 有 (原因： )饮水：正常 多饮 限制饮水 ( ml/日)排便：正常 便秘 腹泻（ 次/日） 失禁 造瘘（类型 ）应用泻药：无 有 (药物名称： ，用法： )排尿：正常 增多 ( 次日) 尿潴留 失禁（类型 ） 留置导尿 膀胱造瘘睡眠：正常 失眠（类型 ）辅助睡眠：无 有 (药物名称： ，用法： )自理能力（1-3级） 自理 协助 完全依赖 进食 洗漱 如厕 洗澡 穿衣 行走 上下楼梯 （五）疼痛无 有(描述： )（六）认知功能定向力：正常 障碍记忆力：良好 减退 丧失理解力：良好 减退 丧失语言能力：正常 失语 构音困难 其他 （七）社会心理近期生活或工作不良事件：无 有 家庭关系：和睦 紧张 其他 角色适应：良好 角色冲突 角色缺如 角色强化 角色消退情绪状态：正常 紧张 焦虑 抑郁 愤怒 恐惧 绝望（八）体格检查1.生命体征T： 36 P： 72 次/分 呼吸： 20 次/分 血压： 180/90 mmHg2.全身状态身高： 170 cm 体重： 65 kg营养状态：良好 中等 肥胖 消瘦 恶病质 意识状态：清醒 嗜睡 烦躁 昏迷 其他 体位：自动体位 被动体位 强迫体位 瘫痪：无 有 3.皮肤黏膜色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染湿度：正常 干燥 潮湿 温度：正常 热 冷弹性：正常 减退完整性：完整 皮疹（部位： ） 出血(部位： ) 破损（部位： ）瘙痒：无 有 水肿：无 有 4.头颈部视力：正常 近视 远视 失明（左 右 ）听力：正常 减退（左 右） 耳聋（左 右） 助听器：无 有眼睑：正常 水肿 结膜：正常 水肿 出血巩膜：正常 黄染 瞳孔：正常 异常 对光反射：正常 迟钝 消失口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 其他 口腔粘膜：正常 出血点 溃疡 其他 颈静脉：正常 充盈 怒张 5.胸腹部呼吸方式：自主呼吸 机械通气 呼吸节律：规则 不规则 呼吸困难：无 有 啰音： 无 有 心律：齐 不齐 腹部外形：正常 膨隆（腹围 cm） 压痛：无 有 肠鸣音： 正常 亢进 减弱 消失 其他： （九）实验室及其他检查尿常规: 未见明显异常CT: 平扫密度较膀胱癌高，CT值5060Hu，形状不规则，改变体位，可见病灶位置改变。B超: 显示膀胱内壁不平整，表面可能有肿瘤。 前列腺抗体:PSA 前列腺特异抗原 13.758ng/ml 参考值04ng/ml FSPA 游离前列腺抗原 5.798心电图: 正常心电图肝肾功能: 未见明显异常血常规: 未见明显异常 （十）主要护理问题 二、病程记录姓名：盛国富 年龄： 73 性别： 男床号： 27 疾病诊断：膀胱癌记录每日的病情变化、治疗与护理及效果 （注：若表格不够可以增加）2012/12/16病人神清、精神好、胃可纳、大便好、睡眠好外护级、低盐饮食、完善相关检查、对症止血抗炎治疗（白眉蛇毒血凝酶，头孢呋辛）效果良好2012/12/17病人神清、精神好、胃可纳、大便好、睡眠好进一步查CTU等明确血尿原因，必要时行膀胱镜检查，停低盐饮食改低嘌呤饮食，嘱患者多饮水效果良好2012/12/18患者尿色淡红，无发热，无排尿困难，神清，心音听诊无明显异常，腹软，无压痛，双肾区无扣痛嘱热淋清胶囊口服抗炎治疗，致康胶囊口服止血治疗效果良好2012/12/19患者胃可纳，无发热，神清，腹软嘱今行膀胱镜检查，丁卡因胶囊，头孢呋辛带入手术室膀胱镜检查术后诊断：膀胱癌处理：予头孢呋辛，白眉蛇毒血凝酶抗炎止血治疗 择期手术2012/12/20患者神清，腹软明行TURBT术前准备2012/12/21今天在全麻下行TURBT术，术后病人安返病房外护，抗菌、止血、止酸（头孢呋辛，帕珠沙星，白眉蛇毒血凝酶，泮托拉唑）转化糖电解质、复方维生素补液治疗 病人平卧位，精神状况良好，疼痛指数级，未处理，留置一根导尿管，导尿管畅效果良好2012/12/22患者已排气，尿色淡红，神清，腹软，留置导尿畅外护级、半流质、继续长补补液治疗向病人适当解释膀胱肿瘤的治疗效果，进行心理疏导，增强病人的治疗信心。病人情绪稳定，效果良好2012/12/23患者神清、胃可纳、无发热、尿色稍红嘱停泮托拉唑，半流质。嘱低盐饮食，继续长补补液治疗效果良好2012/12/24患者神清、无发热、尿色清嘱停白眉蛇毒血凝酶，低嘌呤饮食，长补抗炎治疗卧床期间：协助病人取舒适卧位，做好晨、晚间护理，协助病人家属帮助擦浴。患者目前精神良好，主动和医护人员沟通鼓励患者多饮水，达到冲洗尿道的效果，告知目前状况良好，增强治疗信心效果良好2012/12/25患者无发热、无血尿、神清长补抗炎治疗，目前状况良好2012/12/26患者无发热，尿色清，拔出导尿管，精神状况良好长补抗炎治疗，观察一天方可出院2012/12/27患者神清，无发热，停补液治疗下午出院，做好出院指导术后适当锻炼，劳逸结合，加强营养，增强体质；对密切接触致癌物质者加强劳动保护，禁止吸烟，可防止或减少膀胱肿瘤的发生。向病人强调定期复查的重要性，说服病人主动配合。定期复查膀胱镜，合理用药。合理饮食，饮食有规律，注意饮食规律，防止便秘，多食