烧 伤.doc

烧 伤分类1、热力烧伤 定义：由热力引起的组织损伤 （渗透、延迟） 致伤原因：火焰 热液 热蒸汽 热金属等2、电烧伤 因电流引起的烧伤 1）电火花 同火焰烧伤 2）电流直接接触 3、化学烧伤 化学物质接触人体后造成的损伤 致伤化学物有数千种 酸、碱、磷 一、伤情判断-面积、深度、呼吸道损伤1、面积估算 九分法、手掌法1）九分法 体表面积100%=9%11+1%头面颈 3 3 3 1 9%双上肢（手 前臂 上臂） 5 6 7 29% 18躯干（前 后 会阴） 13 13 1 39% 27 双下肢（臀 足 小腿 大腿）*5 *7 13 21 59%+1 46 （*成年女性各6%）儿童：头大-头颈部9+(12-Y)% 下肢小-下肢46- (12-Y)%2）手掌法 本人手掌占体表总面积1% 小儿折算对九分法的补充多用于散在分布的创面估计2、深度识别-三度四分法皮肤的结构： 表皮层：角质层-透明层-颗粒层-棘细胞层-基底（生发层） 含色素细胞 真皮层：乳头层（伸入表皮） 网状层 汗腺、毛囊、皮脂腺、神经、血管 皮下组织：疏松结缔组织、脂肪组织 筋膜 肌层浅度烧伤。烧伤：伤及表皮浅层，生发层健在；红斑、干、烧灼感；3-7天愈合；短期内色素。 比如 ：夏天太阳晒伤。浅。烧伤:伤及表皮生发层、真皮乳头层；大小不一的水疱、基底红润、潮湿、疼痛明显；靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）再生，不感染时，1-2W 愈合；一般无疤痕，多有色素沉着。深度烧伤深。烧伤：伤及真皮层，介于浅。、 。间，深浅不一；可有水疱，基底红白相间，微潮，痛觉较迟钝；真皮层内残存的皮肤附件，上皮增殖形成上皮岛，如不感染，融合修复，3-4W愈合；常有疤痕增生。 。烧伤：皮肤全层、皮下、肌肉、骨骼；无水疱，蜡白、焦黄、碳化，皮革装焦痂，可有树枝状栓塞血管，痛觉消失；大面积靠植皮/小面积通过周围健康组织爬行、收缩愈合创面；有疤痕。3、烧伤严重性分度轻度烧伤: 。烧伤面积10%中度烧伤: 。烧伤面积11%-30% 。烧伤面积50% 。烧伤面积20% 或有较重的呼吸道烧伤、复合伤等4、吸入性损伤*热力损伤*燃烧时烟雾含大量化学物质，对气道腐蚀作用、全身中毒作用统计近年本科收治的面积30%的患者，发生多脏器功能损害时，最先累计的脏器为肺脏，合并吸入性损伤，是治疗中的难题。诊断:1、燃烧现场相对密闭 2、面颈部深度烧伤、鼻毛烧焦、声音嘶哑 3、咳炭末痰、呼吸困难、肺部可能有哮鸣音二、烧伤病理生理和临床分期1、病理生理 三期可重叠1）急性渗出期（休克期）： 特点：a、伤后2-3小时最急剧、8小时高峰、持 续36-48小时 b、毛细血管通透性增加-体液逐步渗出： 小面积浅度-机体代偿 大面积深度-低血容量性休克（*与急性失血性休克区别） c、早期补液速度：先快后慢 2）感染期 水肿回收期一开始，感染成为主要矛盾特点： a、 一直持续到创面愈合。b、浅度创面处理不当感染加深 深度创面 休克、免疫 早期爆发性全身感染c、创面是细菌良好的培养基：皮肤屏障受损、坏死组织、渗出物d、早期凝固坏死， 2-3W 后溶解，全身感染高峰，转归：肉芽形成，限制病原菌入侵 未形成肉芽，病原菌侵入邻近组织，创面 脓毒症（全身病情变化及创面变化）3）修复期 炎症反应同时，组织修复已开始浅度烧伤自行修复：医生的工作是保护创面，面积较大的可行手术，生物敷料覆盖等。小面积深度创面：残存上皮岛融合，周围健康皮肤扩展爬行。大面积深度创面：手术：皮肤移植 邮票植皮、微粒皮、大张皮等。注意保护关节等功能部位的功能。三、治疗原则大面积深度烧伤：1、维持气道通畅，早期及时补液，纠正、防止低血容量休克。2、尽早去除病灶:早期切除烧伤坏死组织，自体、异体皮覆盖。3、及时纠正休克，控制感染，是预防多脏器功能障碍的发生的关键。4、重视形态、功能的恢复，早期治疗中就应重视愈后生活质量。四、现场急救、转运、初期处理目的:消除致伤原因、脱离现场、抢救生命1、脱离热源：火焰烧伤注意保护头面、呼吸道、双手，创面衣服不强脱？可能时凉水冲洗创面，减轻进一步损伤。2、保护受伤部位:不污染、不损伤、不涂有色药物？简单包扎。3、维持气道通畅、检查复合伤：大出血、开放性气胸、骨折等，急救处理。五、烧伤休克 1、 临床表现、诊断：1）P、BP、R 2）尿量：成人低于20ML，容量不足；口渴，肢端冷，末梢循环差 3）烦躁 大脑缺血缺氧 4）实验检查：血液浓缩、低钠低蛋白2、 面积越大程度越深，休克发生越早越重；补液延迟、长途转运、气道问题等造成休克期不平稳；长期缺血缺氧诱发早期感染、脏器损害，影响救治。3、 治疗：抗休克治疗：液体疗法1） 迅速建立有效的静脉通道2） 建立早期补液方案：a) 伤后第一个24小时胶、晶总量：1%烧伤面积Kg1.5ml (小儿2 ml) 胶、晶比例：0.5：1 0.75：0.75 内容：血浆、低分子血浆代用品（24小时1 ml/h/Kg, 最直接、直观、简便易行。b) P 、R 、精神状态、末梢循环，BP等。六、 烧伤全身感染1、 来源：皮肤屏障破坏、大量坏死组织、大量渗出物、肠道细菌移位、休克期渡过不平稳、吸入性损伤并发肺部感染、长期输液静脉导管等医院感染2、 种类：皮肤常存菌：金葡菌；内源性：肠道菌群；外源性：绿脓杆菌等。3、 诊断：1）T的变化：骤升骤降，革兰氏阴性菌感染体温常低； 2）P、R 、性格改变；3）创面改变：停止生长、晦暗、干枯、坏死斑等。4）实验检查改变：白细胞升降。4、 发生时期： 早期：与休克并存、爆发性、预后差；水肿回收期（48 h）；焦痂分离期（2-3W）5、 治疗：预防为主、从伤后开始、认识休克与感染的密切关系。1） 及时纠正休克、维持机体防御机能、保护肠黏膜组织屏障。2） 正确处理创面：感染的主要来源，早期手术、切削痂等，防治全身感染的关键。3） 抗生素的应用：注意针对致病菌、及时有效、早期经验用药，细菌培养及药敏调整、严重感染两联用药、及时停药、避免交叉感染、避免二重感染。4） 营养支持治疗、调整水电酸碱平衡、保护脏器功能。5） 革兰氏阴性杆菌致细胞损伤、炎症介质释放等造成的脓毒性休克、MODS处理。七、创面处理 以上创面1、 小面积创面，保留泡皮，包扎，根据敷料情况换药，2、 深度烧伤：1）外用抗菌素的使用：无刺激、易观察、广泛用药无毒性。 临床常用药：磺胺嘧啶银、磺胺米隆、硝酸银、百多帮、五黄油等 2）早期手术、休克期过后；切削痂，掌握层次，宁浅勿深；手术备血1-2 ml/ Kg/1%3）自体皮、异体皮、异种皮；邮票皮、大张皮；刃厚皮、中厚皮、全厚皮等。4）植皮时机：肉芽形成、早期切削痂后失败原因：感染、血肿、坏死组织、皮片移动、皮片质量、全身营养等。电烧伤 一、 电流直接烧伤 I =U/R 1、 R：骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管、神经；R受皮肤干湿、厚薄影响，湿、薄R小，I大，易通过，全身损害重；R大，周围产生的热能大，局部损害重；2、入口、出口： 入口炭化，创面深，创口小，基底广泛；创面深达肌肉骨骼；3、 电流短路，关节屈面股、膝、腋、肘跳跃式损伤；4、 电流沿血管走向，夹层坏死，进行性坏死，实际损害比表面估计大数倍；5、 低电压多损害心脏、造成心跳骤停；二、治疗1、 现场急救：切断电源，心肺复苏，监测。2、 液体复苏 1）补液量大于实际估计； 2）预防急性肾衰，碱化尿、利尿、要求每小时尿量大于一般标准； 3、创面处理 1）早期切开减压，保护肢体功能，彻底切开筋膜，促进血液循环；注意血管破裂大出血，备止血带、缝合包；手术探察，切除可疑间生态组织，运用皮瓣保护重要肌腱神经血管骨骼等； 2）全身早期大计量应用抗菌素，预防厌氧菌感染，注射TAT。 化学烧伤一、特点1、致伤物质多 数千种2、接触后立即损伤、随后吸收，造成进行损害、全身中毒3、 损伤程度与化学物的性质、计量、浓度、接触时间有关二、处理原则1、 脱区沾有化学物的衣物，连续大量清水冲洗 ，30分钟以上2、 不主张使用中和剂3、 液体偏多，利尿，促进毒素排出，保护脏器功能4、 明确的化学毒物，选用相应的对抗剂、解毒剂三、酸烧伤1、 强酸：硫酸、盐酸、硝酸、氢氟酸等2、 组织蛋白凝固、坏死，无水疱，皮革状痂，不同的酸焦痂色泽不同，不同深度色泽不同3、 氢氟酸脂溶性强，穿透性强，进行性损害，早期大量清水冲洗后，用5%-10%葡萄糖酸钙（0.5ml/cm2）1%普鲁卡因创周局部浸润，限制其扩展 四、碱烧伤1、 强碱：氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙（生石灰）、电石等2、 与组织蛋白结合形成复合物，使脂肪组织皂化，产热，碱离子向深部穿透，使创面进行性损伤、扩大、加深，愈合缓慢，冲洗时间应延长3、 生石灰、电石等遇水产生大量热，冲洗前应先清除附着的粉末、颗粒等4、 早期手术切除坏死组织，避免创面继续加深。五、磷烧伤1、 细胞浆毒物，吸收后引起肝肾心肺的损害2、 与空气接触后自燃，急救时要隔绝空气，在水中取出磷颗粒3、 严格控制硫酸铜的浓度，小于1%，铜离子易吸收中毒4、 磷溶于油脂，外用药避免油性敷料5、 保护内脏功能，尽早手术去除坏死组织。冷伤定义：机体遭受低温侵袭引起局部或全身损伤。一、 非冻结性冷伤 1、 接触10-0的低温，及潮湿环境，冻疮、战壕足、水浸足等2、 寒冷-局部血管痉挛-影响组织代谢-复温后-血管扩张-组织水肿，感觉缺失-感觉异样-疼痛3、 防寒、防潮、保暖，减轻水肿，促进血液循环，创面用药。二、 冻结性冷伤1、 0以下低温造成局部冻伤、全身冷伤（冻僵）2、 体温32以下时，心脑肾血管功能受损，28以下死亡风险加大；-2时，间隙冰晶使细胞内脱水/细胞内冰晶形成循环停顿、血栓形成