急性冠脉综合征合并心力衰竭.ppt

ACS合并心力衰竭的治疗 国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院心力衰竭监护病房韦丙奇2013年6月 ACS合并急性心衰 STEMI NSTEMI UAP 慢性心衰急性加重 新发生的急性心衰 心肌梗死LVEF 机械并发症心脏扩大室壁瘤心肌缺血顿抑心肌冬眠心肌 急性心肌梗死对心功能的影响 EurHeartJ2008 29 859 870 18 住院期间因心衰死亡 45 存活出院但发生心衰 29 住院期间心衰16 随访期间心衰 英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果 63 心衰 58 STEMI 36 NSTEMI 6 心电图示宽QRS 35 溶栓 1 2 PCI 1 7 CABG 心肌梗死合并心衰的预后 英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果 EurHeartJ2008 29 859 870 住院至随访期间持续心衰 一过性心衰 随访期间再发心衰 住院时无心衰 随访期间发生心衰 一过性心衰 随访期间恢复 住院时心衰 随访期间恢复 任何时间均无心衰 8 2 的心衰患者进行了冠脉造影左主干 12 三支病变 47 ACS合并急性心衰的病理基础 冠状动脉狭窄或闭塞 心肌梗死缺血损伤 冠脉内血栓冠脉痉挛冠脉灌注减少 心肌顿抑冬眠心肌 心力衰竭 左室重构压力或容量负荷增加 ACS合并急性心衰的临床类型 ACS合并急性心衰 轻度急性左心衰 心源性休克 急性肺水肿 急性右心衰 ACS合并急性心衰 一 急性肺水肿 严重呼吸困难 端坐呼吸 喘息不止 烦躁不安并有恐惧感 呼吸频率可达30 50次 min 频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰 听诊心率快 心尖部常可闻及奔马律 两肺满布湿啰音和哮鸣音 合并 型或 型呼吸衰竭 ACS合并急性心衰 二 心源性休克 1 持续低血压 收缩压降至90mmHg以下 或原有高血压的患者收缩压降幅 60mmHg 且持续30min以上 2 组织低灌注状态 皮肤湿冷 苍白和紫绀 出现紫色条纹 心动过速 110次 min 尿量显著减少 20ml h 甚至无尿 意识障碍 烦躁不安 焦虑 恐惧和濒死感 收缩压低于70mmHg时 可出现神志恍惚 表情淡漠 反应迟钝 逐渐意识模糊甚至昏迷 3 低氧血症和代谢性酸中毒 4 血流动力学障碍 心脏指数 CI 2 1L min 1 m 2 由左心衰引起者 肺毛细血管楔压 18mmHg 由单纯右心衰引起者 肺毛细血管楔压 18mmHg ACS合并急性心衰的治疗 依据心衰时的血流动力学特点选择治疗针对冠脉病变的药物和非药物治疗保护心肌 缓解缺血 减少心肌坏死改善心功能状态和整体病情 改善预后 ACS合并急性心衰的治疗病例报告 1 患者 男性 60岁主因 发作性胸闷12天 于2011 12 15日住我院现病史 患者于2011 12 3夜间突发胸闷伴颈部酸痛 急诊于当地医院 诊断为 急性前壁心肌梗死 急性左心衰 未予溶栓和急诊PCI治疗 曾有阵发性房颤发作 予常规药物治疗 因急性左心衰不能控制转我院 既往史 高血压病和糖尿病30年 糖尿病足 陈旧脑梗查体 高枕卧位 Bp96 66mmHg 心率84次 分 呼吸22次 分 双肺呼吸音低 肺底闻及湿性啰音 急诊心电图 窦性心律 V1 3QRS波群呈QS型 V5 6导联ST段下斜型下移0 2mv 入院首日心电图 窦性心律 V1 2QRS波群呈QS型V3 4QRS波群呈rS型 V4导联T波倒置 V5 6ST段水平下移0 1mv 床旁胸片 严重肺水肿 2011 12 14 实验室检查 血气分析 PH7 499 PaCO237 1mmHg PaO251mmHg SaO287 BE5 2mmol LNT proBNP 5576 1fmol mlHs CRP 14 18mg L空腹血糖10 07mmol L糖化血红蛋白 8 5 实验室检查 血常规 WBC8 24 109 L 中性粒70 8 RBC4 63 1012 L HB140g L 血小板231 109 L肝肾功能 总蛋白68 3g L 白蛋白28 0g L ALT34U L AST34U L Cr141 mol L血脂 TC2 71mmol L TG1 08mmol L HDL c0 62mmol L LDL c1 61mmol LTnI 12ng ml CK MB正常 超声心动图 UCG LA44mm LV60mm LVEF30 节段性室壁运动异常 左心功能明显减低 心包积液 少量 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心律失常阵发性房颤心功能 级 killip分级 急性左心衰高血压病2型糖尿病糖尿病足肾功能