慢性心力衰竭诊断治疗进展.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗进展 天津胸科医院许静 定义 慢性心力衰竭 ChronicHeartFailure 由于任何原因的初始心肌损伤 如心肌梗死 心肌病 血流动力学负荷过重 炎症等 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心脏泵血能力下降不能满足机体代谢的需要 主要表现是呼吸困难 无力和液体潴留 3 中国CHF的流行病学 欧洲 过去40年 心衰引起死亡 6倍患病率0 9 约400万患者 成人1 2 70 岁 10 老龄化 心血管危险因素增加男0 7 女1 0 可能与女性风心病较多有关 4 心衰的流行病学 欧洲 城市 农村 北方 南方 与高血压的分布一致病因 冠心病45 6 65 风心病18 6 高血压12 9 死因 泵衰竭59 心律失常13 猝死13 慢性心力衰竭诊断与治疗指南 美国 1995年 2001年 2005年 2009年欧洲 1995年 1997年 2001年 2005年2008年 2012我国 2001年 2007年 病理生理机制 病理生理机制 心室重构初始心肌损伤多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活SNS RAS ET激活心肌重构慢性心衰的治疗关键 抑制神经内分泌过度激活 BraunwaldE BristowMRCongestiveheartfailure fiftyyearsofprogress Circulation 2000 102 20Suppl4 IV14 23 指南更新内容 2012ECS 1 扩展盐皮质激素 醛固酮 受体拮抗剂 MRAs 的应用范围2 窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应证3 拓展CRT适应证4 冠状动脉血运重建术增加了新的临床试验信息5 积极推荐心室辅助装置应用6 瓣膜病的经皮介入治疗 一诊断流程 1 原发心脏病诊断 心脏病性质及程度判断病史及体格检查心电图X线胸片X线胸片心电图二维超声心动图及多普勒超声 EF 核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检 11 2 评估 心衰评估 临床 治疗方面 心功能状况 NYHA 液体潴留 短期体重 运动耐量BNP心脏同步性检验 心功能状况 心功能不全的程度判断NYHA心功能分级I级 日常活动无心衰症状II级 日常活动出现心衰症状III级 低于日常活动出现心衰症状IV级 在休息时出现心衰症状 13 液体潴留评估 液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重 液体潴留可靠指标应每天测量体重 并作详细记录显性水肿 体重 10 14 生化指标评估 BNP 与心衰程度呈正相关BNP 400pg ml 心衰可能性很大BNP100 400pg ml 还应考虑其他原因BNP 100pg ml 初步排除心衰NT proBNPBNP激素原分裂后无活性的N 末端片段 更准确NT proBNP 300pg ml 排除心衰NT proBNP 1200pg ml 诊断心衰心衰治疗后 NT proBNP 200pg ml 预后好 鉴别 心原性和肺原性呼吸困难 BNP正常的呼吸困难基本可除外心源性 预后 血浆高水平BNP预示严重心血管事件 包括死亡的发生 心衰经治疗 血浆BNP水平下降提示预后改善 15 运动耐量评估 6min步行试验简单易行 安全方便评定运动耐量 心功能 疗效及预后在平直走廊尽可能快行走 测定6min的步行距离 150m 重度 150 425m 中度 426 550m 轻度 16 评估 心脏同步性房室不同步 P R延长 左室充盈下降双室不同步及室内不同步 QRS 120ms 尤其是QRS 150msCLBBB对心功能影响更大上述不同步 均可影响左室收缩功能 17 评估 心力衰竭的四个阶段A 前心衰阶段 preheartfailure 高危人群B 前临床阶段 preclinicalHF 器质心脏病C 临床阶段 NYHA 心衰的症状D 难治性心衰 需要特殊干预治疗 终末期心衰 慢性心衰的药物治疗 心衰药物治疗 1 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利等 全部慢性心衰患者须应用ACEI 包括阶段B无症状性心衰和LVEF 40 45 者 除非有禁忌证或不能耐受 ACEI须终身应用 阶段A人群也可应用 ACEI一般与利尿剂合用 如无液体潴留亦可单独应用 ACEI与B受体阻滞剂合用有协同作用 ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用 对冠心病患者的利大于弊 心衰药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI禁忌证 对ACEI曾有致命性不良反应 如严重血管性水肿 无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用 慎用 双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高 265 2umol L 3mg d1 高血钾症 5 5mmol l 低血压 收缩压 90mmHg 经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 心衰药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始 如能耐受则每隔1 2周剂量加倍 一旦达到最大耐受量即可长期维持应用 起始治疗后1 2周内应监测血压 血钾和肾功能 以后定期复查 肌酐增高30 一50 为异常反应 ACEI应减量或停用 应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂 合用醛固酮受体拮抗剂时 ACEI应减量 并立即应用襻利尿剂 如血钾 5 5mmol l 应停用ACEI 心衰药物治疗 2 受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰 NYHAII一 级 病情稳定以及阶段B 无症状性心衰或NYHAI级的患者 LVEF 40 均须应用 受体阻滞剂 且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 NYHAIV级心衰患者需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下由专科医师指导应用 推荐应用琥珀酸美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛 心衰药物治疗 3 利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物 是标准治疗中必不可少的组成部分 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 I类 A级 阶段B患者因从无液体潴留 不需应用利尿剂 利尿剂须最早应用 因利尿剂缓解症状最迅速 数小时或数天内即可发挥作用 而ACEI 受体阻滞剂则需数周或数月 心衰药物治疗 利尿剂利尿剂应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 I类 C级 襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留 伴高血压和肾功能正常的心衰患者 I类 B级 利尿剂通常从小剂量开始 氢氯噻嗪25mg d 呋塞米20mg d 托塞米10mg d 逐渐加量 氢氯噻嗪100mg d已达最大效应 呋塞米剂量不受限制 出现利尿剂抵抗时 常伴有心衰症状恶化 的处理对策 呋塞米静脉注射40mg 继以持续静脉滴注 10 40mg h 可2种或2种以上利尿剂联合使用 或短期应用小剂量的增加肾血流的药物 如多巴胺100 250ug min 盐皮质激素 醛固酮 受体拮抗剂应用的拓展MRAs不仅适用于心功能 级患者 也适于心功能 级患者 特别是急性心肌梗死后心力衰竭患者 新指南建议 MRAs适用于已接受ACEI ARB及 受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状 心功能II IV级 LVEF 0 35的所有心力衰竭患者 起始剂量为螺内酯25mg d或依普利酮25mg d 靶剂量为螺内酯25 50mg d或依普利酮50mg d 可使心力衰竭患者的死亡相对风险降低30 心力衰竭住院相对风险降低35 RALES研究 EMPHASIS HF研究 其他药物 不建议使用的药物 舒张性心衰 目前50 心衰病人表现为舒张功能不全由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低 导致左心室在舒张期的充盈受损 心搏量 即每搏量 减少 左室舒张末期压增高而发生的心衰 多见于老年女性 有高血压 糖尿病 左室肥厚者 并常有冠状动脉疾病或房颤 舒张性心衰 诊断有典型心衰的症状和体征 LVEF正常 45 左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 无心瓣膜疾病 并可排除心包疾病 肥厚型心肌病或限制型 浸润性 心肌病等 舒张性心衰 治疗积极控制血压 I类 A级 控制房颤心率和心律 IIb类 C级 应用利尿剂 I类 C级 ACEI ARB 受体阻滞剂等 IIb类 C级 地高辛不推荐应用 IIb类 C级 心衰合并心律失常 合并室性心律失常 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率 I类 A级 可用于持续或非持续性室性心律失常 IIa类 C级 抗心律失常药物仅适用于严重 症状性室速 胺碘酮可作为首选 IIb类 B级 无症状 非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除 受体阻滞剂以外的抗心律失常药物 类 A级 窦速 伊伐布雷定 IIa类 B级 ICD预防心源性猝死I类抗心律失常药应避免使用 类 B级 心衰合并心律失常 合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症 I类 C级 受体阻滞剂 洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制 I类 A级 胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗 不建议使用其他抗心律失常药物 I类 C级 华法林抗凝治疗 I类 A级 心衰非药物治疗 心室再同步化治疗 CRT 埋藏式心律转复除颤器 ICD 心室辅助装置心脏移植 冠状动脉血运重建术 新指南对左心室收缩功能障碍的慢性心力衰竭患者治疗建议 1 显著左主干病变 预计生存 1年的心绞痛患者应选择CABG 以减少过早死亡风险 I类推荐 证据水平C级2 伴前降支狭窄的两支病变或三支病变 预计生存 1年的心绞痛患者亦应选择CABG I类推荐 证据水平B级 3 上述患者中不适合CABG的 可考虑选择经皮冠状动脉介入治疗 PCI 替代CABG IIb类推荐 证据水平C4 无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择CABG及PCI III类推荐 证据水平C级 35 CRT D 治疗新指南指征 2012年9月10日 美国心脏病学会基金会 ACCF 美国心脏学会 AHA 类 1 左室射血分数 LVEF 35 2 窦性心律3 QRS间期 150ms4 左束支传导阻滞 LBBB 5 心功能分级 级或可活动的 级症状的患者 CRT D 治疗指征 a级1 CRT可用于LVEF 35 窦律 QRS间期为120 149ms LBBB NYHA 级或可活动的 级症状的患者 证据水平 B 新推荐2 CRT可用于LVEF 35 窦律 QRS间期 150ms的非LBBB特征 NYHA 或可活动的 级症状的患者 证据水平 A新推荐3 如有以下情况CRT可用于房颤 LVEF 35 的患者 需要室性起搏或其他符合CRT标准的患者和 房室结消融或药物性心率控制使得在CRT下能达到接近100 室性起搏 证据水平B 4 CRT可用于LVEF 35 正在安装新器械或进行器械置换其预期需要显著 40 的室性起搏患者 术前 术后三个月 心室辅助装置 既往心室辅助装置主