抗凝与抗栓.ppt

抗血小板和抗凝药物在心脏急诊中的应用 南京医科大学第一附属医院心脏科王连生 前言 血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中具有重要作用 这两个基本机制在体内紧密联系 因为凝血系统激活后产生的凝血酶是一个强有力的血小板活化因子 而血小板活化后又将促进凝血过程 抗血小板和抗凝药物在血栓性疾病中有着广泛的应用 以下论述常用抗血小板 抗凝药物在心脏急诊中的应用 抗血小板药物 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 血小板 b a受体拮抗剂 阿昔单抗等 双嘧达莫 依那列醇 氯贝丁酯等 抗血小板药物的作用特点 一 环氧化酶抑制剂 阿司匹林二 ADP受体拮抗剂 噻氯匹啶和氯吡格雷三 血小板GP b a受体拮抗剂 阿昔单抗 阿司匹林 阿司匹林是环氧化酶 1抑制剂 血小板中只有环氧化酶 1 它是一种较弱的血小板拮抗剂 阿司匹林嚼服约30 40分钟达到高峰 但肠溶阿司匹林制剂需3 4小时方可达到高峰 停用阿司匹林后需5 6天才能使50 的血小板功能恢复正常 阿司匹林抵抗发生率8 26 适当的阿司匹林剂量 小剂量75 325mg d 首次剂量可为325mg ADP受体拮抗剂 一 为噻吩吡啶类药物 主要通过拮抗血小板受体而抑制ADP介导的血小板激活 也可抑制由切变应力引起的血小板聚集 对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用 ADP受体拮抗剂使血小板功能被不可逆地抑制 其抗血小板作用强而持久 停药后仍持续7 10天 ADP受体拮抗剂 二 ADP受体拮抗剂主要包括噻氯匹啶和氯吡格雷 噻氯匹啶 服药后48到72小时才起效 推荐剂量为250mg 每天两次 主要副作用包括恶心 皮疹和腹泻 其发生率可达20 最严重的副反应为白细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜 氯吡格雷 服药后6小时内达到高峰 耐受性好 首剂量300 450mg 维持剂量为75mg 血小板GP b a受体拮抗剂 GP b a受体是血小板聚集的最后通路 阻断GP b a受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集 血小板GP b a受体拮抗剂有针剂和口服制剂 冠心病患者的抗血小板治疗 一 阿司匹林一般为首选药 推荐QN 饭后 一级预防量肠溶阿司匹林一般50 100mg 日 稳定心绞痛长期服用75 300mg 日肠溶阿司匹林可降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生 不稳定心绞痛 UA 急性期剂量应在150 300mg 日之间 3天后改为50 150mg 日维持 冠心病患者的抗血小板治疗 二 AMI患者急性期首诊即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林250 300mg QD 三日后改为75 150 日 UA及AMI患者如对阿司匹林禁忌可予氯吡格雷 初始300mg 以后75mg d维持 GP b a受体拮抗剂在 中应用指征 不能植入支架的患者 在高危情况下 如巨大血栓 冠脉血流缓慢 slowflow 或没有再灌注 noflow 以及使用多个长短不一的支架的患者 时 联合应用溶栓 GP b a受体拮抗剂以及 越来越受重视 PCI术的抗血小板治疗 PCI术前2 3天予阿司匹林100 300mg d 拟支架植入者至少术前6小时予氯吡格雷300mg 以后75mg d 支架后阿司匹林75 100mg d长期维持 氯吡格雷持续应用6 9月或以上 药物涂层支架年代抗血小板治疗应更加强 并采取个体化原则 围手术期的抗血小板治疗 术后主要并发症之一为移植血管闭塞 很大程度上与血小板激活有关 大隐静脉移植血管术后第一个月是血栓栓塞的高危期 闭塞发生率 术当天和术后 天给予阿司匹林 3 mg d以上 可以有效降低移植血管的血栓性闭塞 使移植静脉桥的早期和晚期闭塞率降低 抗凝药物 一 间接凝血酶抑制剂 抗凝血酶 依赖性 肝素类 低分子肝素 二 直接凝血酶抑制剂 水蛭素及其衍生物等 三 凝血酶生成抑制剂 因子