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手把手教你纠正酸中毒 ICU2015 8 11 1 人体内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用 前者主要通过维持CO2与HCO3的平衡 而肾脏的调节作用则依赖肾小管的排酸保碱作用 当细胞外液中H 浓度升高或HCO3丢失过度时 内环境PH水平下降 导致酸中毒 2 众所周知 酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒 前者主要与HCO3丢失过多有关 而后者多见于PaCO2升高的疾病 3 酸中毒的诊断需要依据血气分析结果 常用参考指标有pH值 PaCO2 BE等 因肺脏和肾脏之间存在代偿机制 故酸中毒的诊断相当复杂 具体流程见下图 故本文仅讨论酸中毒的处理 4 纠正酸中毒原则为 去除病因 补充碳酸氢钠及支持治疗 5 去除病因 纠正电解质平衡 代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高 如乳酸 丙酮酸等 使血浆HCO3水平原发性降低 故治疗方案主要为去除病因 减少酸性物质的生成 必要时给予碱性药物 6 代谢性酸中毒 一 乳酸中毒乳酸是糖酵解最终的产物 凡导致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高 从而引起代谢性酸中毒 处理 尽快恢复供氧 纠正组织缺氧 控制感染 补充能量 减少乳酸的形成 目前尚无循证医学证据证明碳酸氢钠对纠正乳酸中毒有益 7 代谢性酸中毒 二 酮症酸中毒酮症酸中毒是由于体内乙酰乙酸 羟丁酸等酸性物质增高 导致的水电失衡及酸中毒 其治疗目的在于纠正水和电解质失衡 纠正酸中毒 补充胰岛素促进葡萄糖利用 并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素 8 代谢性酸中毒 1 补液最初第一个小时给予15 20ml kg h0 9 氯化钠静点 之后根据脱水程度及血钠水平调整 重度脱水 0 9 氯化钠1000ml h 中度脱水无低钠血症 0 45 氯化钠250 500ml h 中度脱水合并低钠 0 9 氯化钠250 500ml h 9 代谢性酸中毒 2 补钾酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内 导致低血钾 故纠正酸中毒的同时补充钾离子 除非血钾水平高于5 2mmol l 否则纠正酸中毒的同时补充钾离子 当血钾低于3 3mmol l时胰岛素治疗前需要补钾 10 代谢性酸中毒 3 补镁若血镁水平低于0 5mmol l 需要补充镁离子 其剂量为第一个24h补充8 12g 之后按4 6g d的剂量补充3 4日 11 代谢性酸中毒 4 补充胰岛素先按0 1U kg静脉注射 继0 1U kg h的剂量维持 若第一个小时血糖下降幅度小于10 可按0 14U kg再次静推 之后继续按0 1U kg h的剂量维持 当血糖水平降至11 1mmol l时 将胰岛素剂量改为0 02 0 05U kg h静点或0 2U kg每2小时皮下注射 同时 液体改为糖盐水 5 葡萄糖 0 45 氯化钠 150 250ml h 12 代谢性酸中毒 三 肾脏疾病及尿毒症此类患者一旦出现酸中毒 因肾脏无法代偿 需要立即进行透析治疗 13 代谢性酸中毒 四 甲醇 乙醇中毒若发病1小时内 立即胃肠道灌洗 减少吸收 pH小于7 2 需要给予碳酸氢钠 必要时补充镁离子 维生素B1 B6 出现症状性低钙血症或难以控制的抽搐时补充钙离子 严重时给予特异性解毒剂 14 代谢性酸中毒 五 水杨酸中毒若无症状或剂量小于125mg 暂不需要特殊处理 随访 中毒1小时内的患者可用活性炭洗胃 剂量为成人50mg 儿童按1mg kg 若血水杨酸浓度大于100mg dl 可考虑碱化尿液后透析 15 代谢性酸中毒 六 有毒物质导致的酸中毒氰化物 一氧化碳 丙二醇等中毒是同样导致代谢性酸中毒 其处理方案为尽早脱离中毒物 必要时胃肠道灌洗 休克等严重情况下需要血透 16 碱性药物 补碱要慎重 酸中毒给予碱性药物 主要是碳酸氢钠 17 碱性药物 1 剂量计算碳酸氢钠是临床上常用的碱性药物 但酸中毒是往往合并胃肠道症状 故静脉比口服可能更为有效 其计算公式为 所需NaHCO3 mmol l 目标HCO3 实际HCO3 0 4 体重 18 碱性药物 2 用药方法为避免酸中毒纠正过快 过度 需先注射总量的50 待HCO3水平升高后再加以调整 19 碱性药物 3 纠正幅度严重酸中毒时不易将pH纠正到正常 先纠正至7 20 且因肺脏的代偿作用PCO2大多偏低 故可能需要的碳酸氢钠并不多 20 碱性药物 4 纠正速度急性酸中毒时 应尽快将pH升至7 20 21 小贴士 1 若纠正速度过快使肺部代偿性过度通气抑制 使PCO2容易升高 而CO2易通过血脑屏障 加重中枢症状 血红蛋白解离曲线左移 使其不易释放氧气 加重组织缺氧 2 酸中毒可以抑制内生酸的生成 过快纠正酸中毒可能增加内源性有机酸的生成 加重酸中毒 3 快速纠正酸中毒需注意预防血钙过低导致的手足抽搐 22 呼吸性酸中毒 1 机制 呼吸性酸中毒是由于原发性的PaCO2升高导致的pH降低 2 病因 多是由于呼吸中枢抑制 呼吸机麻痹 胸部活动障碍 上气道阻塞 肺部疾病等导致 3 治疗 最重要的是改善通气障碍 排除体内潴留的二氧化碳 具体措施如下 23 呼吸性酸中毒 1 呼吸抑制或气道阻塞是应气管插管保持呼吸道通畅 2 吗啡所致的呼吸抑制可应用纳洛酮对抗吗啡的作用 3 COPD 哮喘患者应积极控制感染 祛痰 解痉 平喘等治疗 4 在通气障碍纠正前尽量避免给予碳酸氢钠纠正酸中毒 会增加体内CO2的形成 加重呼吸性酸中毒 24 总结 1 明确酸中毒的类型是纠正酸中毒的关键 2 代谢性酸中毒是酸碱平衡紊乱最常见的类型 3 纠正酸中毒最重要的措施是去除病因 25 4 纠正酸中毒的过程中需要注意pH