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19胆道疾病目的：常见胆道胰疾病的临床表现及外科治疗。要求：了解胆道的生理解剖、胆道疾病特殊检查方法。 理解常见胆道疾病临床表现、外科治疗原则。 掌握胆道结石的分类、急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现及治疗原则。重点：胆石病、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎的临床特点及治疗原则；难点：胆囊结石、胆囊炎与胆管结石、胆管炎的鉴别诊断第一节 解剖生理概要胆道：肝内胆管（毛细胆管肝段胆管肝叶胆管左右肝管）肝外胆管（肝外左右肝管肝总管）胆总管胆总管分段：十二指肠上段（约1.4cm）、十二指肠后段（约2cm）、胰腺段（长12cm）、十二指肠壁内段（约1.52cm) 一级胆管、二级胆管：胆总管直径：0.4-0.8cm胆总管血供特点：胆 囊：Hartmann氏袋；Heister瓣胆囊三角（Calot triangle）：胆囊管、肝总管和肝脏脏面所构成的三角区。内有胆囊动脉、肝右动脉、副肝管穿行于其中。胆囊每日分泌粘液约为20 ml。白胆汁胆道系统的生理功能：胆汁的生成、成分、作用、分泌及运输胆囊的功能：胆汁的浓缩、储存及排出胆汁分泌肝细胞24小时分泌胆汁： 8001200 ml胆管内压力： 1015cmH2OOddi氏括约肌压力： 830cmH2O 当胆总管内压30cmH2O时，梗阻，可抑制肝胆汁的分泌，形成“白胆汁”当胆道压力大于20cmH2O，可能导致胆血返流第二节 特殊的诊断方法（一）X线检查腹部立卧位平片：诊断价值有限。 仅15-20%为阳性结石 胆道积气影 瓷胆囊（procelain gallbladder） 气肿性胆囊炎：产气菌感染所致 除外其它腹部急症（二）超声诊断超声（utrasonogoraphy）为胆道疾病首选的检查方法1.诊断胆囊结石：诊断率95%2.鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸90%3.诊断其他胆道疾病 4.术中B超：引导穿刺、取石（三）口服胆囊造影少用了解胆囊的收缩和浓缩功能。缩小率为3060%。胆囊不显影提示：胆囊慢性炎症，胆囊颈结石。禁忌症：（1）碘过敏者；（2）肝、肾功能较重损害；（3）胃肠道疾病，肠道吸收不良者；（4）黄疸者（胆红素4 mg%） （四）静脉胆道造影少用了解胆囊的收缩功能和胆道情况，当胆囊不显影时提示胆囊有梗阻存在。禁忌症：1、碘过敏者2、黄疸者（五）经皮肝穿刺胆道造影（Percutaneous Transhepatic Cholangiography，PTC）适应证：1、阻塞性黄疸，原因不明者；2、曾有胆道手术史，仍有胆道梗阻，肝内胆管扩张者；3、疑有胆管癌或VATER壶腹周围癌，需鉴别诊断者；4、胆管损伤，胆管狭窄者。 经肋间穿刺方法：穿刺点右锁骨中线第6或7肋间隙。 并发症：腹腔内出血（0.76.5%），胆汁漏及胆汁性腹炎（23%），误穿腹内其它脏器等。 （六）经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）内镜技术-医学史上的革命o 内镜器械的改进o 操作技术的提高o 治疗性内镜技术的推广 胆胰疾病的诊断和治疗进入了一个新时代 ERCP并发症1、无症状的血清淀粉酶增高（1/3） 2、急性胰腺炎（1%）3、胰腺假性囊肿；4、胆道感染。禁忌症：急性胆管炎，急性胰腺炎，胰腺假性囊肿等（相对禁忌）。 诊断性ERCP治疗性ERCP：EST+网篮取石术（七）内镜超声检查（Endoscopic ultrasonography, EUS）用超声内镜对胆总管下段和壶腹部进行近距离超声检查。优点：不受气体干扰、准确率高、可活检超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像（八）胆道闪烁成像（Biliary scintgraphy）99m-TcEHIDA闪烁显像，用伽玛相机摄影。放射性核素检查属功能性试验，首先依靠肝细胞对同位素的清除能力，可显示胆管的解剖结构和功能，辅助诊断（九）术中或术后胆道造影（Operative Direct Cholangiography ）经胆囊管或胆总管穿刺造影。有助于了解肝内外胆管情况，发现胆管内残余结石。（十）胆道镜检查（choledochoscopy）术中胆道镜、术后胆道镜（十一） CT、MRCP第三节 胆道先天性畸形一、胆道闭锁新生儿出生后1-2周后黄疸该退不退肝脾肿大。营养不良，手术是唯一有效方法，宜在出生后两个月内进行，越早效果越好胆肠吻合；Kasai肝门空肠吻合术；肝移植病因其病因主要有两种学说:先天性发育畸形学说病毒感染学说本病与自身免疫、胆管缺血有关。与硬化性胆管炎有相似的炎症过程临床表现I型，完全性胆管闭锁;II型，近端胆管闭锁，远端胆管通畅;III型，近端胆管通畅，远端胆管纤维化梗阻性黄疽是本病突出表现。 患儿出生1-2周后，本该逐步消退的新生儿 生理性黄疽反而更加明显，呈进行性加深。营养和发育不良肝脾肿大是本病特点诊断凡出生后1-2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。黄疽超过3-4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效;对苯 巴比妥和激素治疗试验无反应;血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高主;十二指肠引流液内无胆汁;B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。Tc-EHIDA扫描肠内无核素显示;ERCP和MRCP能显示胆管闭锁和长度治疗手术治疗是唯一有效方法手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆 管与空肠行Roux-en-Y型吻合。肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。肝移植二、先天性胆管囊状扩张症（Congenital cystic dilatation of bile duct ）o 癌变率10%；o 50%合并结石o 病因：先天性胆胰汇合异常；先天性胆道发育不良；遗传因素分型：I型：胆总管囊性扩张II型：胆总管憩室样扩张III型：胆总管开口部囊性脱垂IV型：肝内外胆管扩张V型：肝内胆管扩张（Caroli病）典型临床表现：三联征（20-30%） 腹痛 腹部包块 黄疸 发作：胆管炎 胆汁性肝硬化，门静脉高压症，破裂；癌变治疗尽早手术完整切除囊肿+胆肠Roux-en-Y吻合并发严重感染和穿孔，可以先行外引流，再二期根治合并肝内胆管扩张，处理相对复杂第四节 胆道蛔虫症 （biliary ascarisis）一、病因及病理 蛔虫钻入胆道，引起的机械性刺激、梗阻和细菌感染二、临床表现：症征不符 1、突然发作的剑下钻顶样剧烈绞痛； 2、腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一 3、间歇期间，病人如常人安静或戏耍； 4、体征轻微，仅有剑下深部轻压痛； 5、体温、血液化验检查多正常。 四、诊断：临床表现超声检查（首选）五、预防：养成良好的卫生习惯，提高人民生活水平。六、治疗：多采用非手术治疗 （一）非手术治疗 1、解痉、止痛：33%硫酸镁或解痉剂； 2、利胆、排虫：酸性环境食醋、乌梅汤使虫静止;氧气,症状缓解后可行驱虫治疗，常用驱虫净、呱嗦(驱蛔灵)或左旋咪。 3、防止感染 4、 ERCP取蛔虫。（二）手术治疗： 积极非手术治疗未能缓解 合并胆管结石、急性重症胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎等合并症者 胆总管切开探查、T形管引流手术。第五节 胆石病 （cholelithiasis）一、概述 原发性肝胆管结石在西南地区、沿海以及长江流域，特别是在农村较为常见。 与胆道细菌感染、寄生虫、胆汁淤滞、慢性炎症以及营养等有关。发病明显下降。 胆囊结石发病率明显上升，富贵病。 胆结石的分类1、胆色素结石 黑色胆色素结石：无胆汁酸无细菌，由黑色胆色素多聚体，钙盐粘液组成；多见于胆囊，常见于溶贫，肝硬化，换瓣术后 棕色胆色素结石：最多见，胆汁酸、细菌；主要见于胆管。2、胆固醇结石：多位于胆囊3、其他结石(混合)按照部位分 肝内、肝外、胆囊结石几个概念： 1、原发性胆管结石：指始发于肝内或肝外胆管的结石，以胆色素和混合结石多见。 2、继发性胆管结石：指来源于胆囊的结石，以胆固醇结石多见。胆结石的成因：胆固醇结石的形成结石的形成条件胆汁中胆固醇过饱和（胆固醇胆盐、磷脂酰胆碱胆固醇便沉淀结晶）核心(脱落细胞、虫卵等）胆囊功能异常（排空延迟）胆色素结石： 未与葡萄糖醛酸相结合，胆道感染大肠杆菌所产生葡萄糖醛酸酶胆红素水解成为非结合性胆红素聚结析出与钙结合形成胆红素钙主要发生在肝内外胆管内，主要成分为胆红素钙胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成的主要因素胆道蛔虫是胆道感染的重要原因，蛔虫残体又可作为胆结石核心二、胆囊结石及急慢性胆囊炎发病情况：女：男3：1好发因素: 女性、40岁、肥胖、多次妊娠“4F” Female、Forty、Fat、Fetation临床表现临床表现大多数病人可无症状，典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现胆绞痛： 部位：右上腹或上腹部， 性质：呈阵发性，持续 疼痛阵发性加剧 放射：右肩部和背部 伴随症状：恶心、呕吐。 机理： 70%的病人一年内会再发作更多见的是：上腹隐痛 ，“胃病”胆囊积液：白胆汁严重的危害： 胆总管结石、胰腺炎、胆囊穿孔、胆囊癌、胆囊内瘘临床表现：并发症（Complications）l 继发性胆总管结石（secondary common bile duct stones)l 急性胰腺炎（acute pancreatitis)Mirizzi综合征解剖因素：胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，发生机理：持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄;反复的炎症发作更导致胆囊肝总管屡管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管1989年Csendes分型：型：胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径胆总管周径的1/3；型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径胆总管周径的2/3；型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁主要体征（Signs)右上腹区压痛：Murphy征（）有时扪及肿大胆囊肝区叩击痛（+）诊断和治疗B超：首选检查，诊断率96%口服胆囊造影CT、MRI检查无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议胆囊切除(OC.MC.LC)胆总管探查指征:CBD扩张,CBD结石,肿瘤?黄 疸与胰腺炎病史胆囊切除术手术指征：无症状胆囊结石一般不需要积极手术结石数量多或直径2-3 cm;胆囊壁钙化或瓷性胆囊(porcelain gallbladder)伴有胆囊息肉大于1cm胆囊壁增厚大于3mm儿童胆囊结石;胆道探查指征术前病史、临床表现或影像检 查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，术中证实胆总管有病变胆总管扩张直径超过1 cm胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管我们临床实际使用指标 术前超声提示胆总管扩张超过1cm， 有胰腺炎病史 胆红素升高病史 有排除其他原因转氨酶升高病史 MRCP证实是否有胆总管结石 ERCP或者腹腔镜胆道探查急性胆囊炎急诊手术适应症急诊手术的适应证:发病在48-72小时内者;经非手术治疗无效或病情恶 化者;有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发 症者。手术方法: 胆囊切除术: 部分胆囊切除术 胆囊造口术:3个月后再行胆囊切除。 超声或 CT 导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术胆管结石原发性与继发性肝外与肝内临床表现 取决于阻塞程度和有无感染。胆管结石临床表现往往为多样化，可以概括为几种类型： （一）慢性静止型：常被误诊 （二）慢性梗阻型：胆汁性肝硬化 （三）急性胆管炎型：最多见。反复右上腹剧痛、发烧、黄疸等。当胆管梗阻时即为急性梗阻性化脓性胆管炎。 三、肝外胆管结石病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症)体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.实验室检查:血常规、肝功能、B超等鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.肝外胆管结石的治疗手术原则:取尽结石,解除梗阻,通畅引流非手术治疗：抗感染，解痉、利胆，纠正水电解质紊乱，营养支持，保肝，VK争取胆道感染控制后手术方法：胆总管探查引流，适应证，“T”管放置，拔除的指征观察胆汁引流量性状；200-300ml/d术后14天造影，夹闭24小时后考虑拔管胆道镜应4-6周后可检查胆肠吻合:适应证及方法(Roux-y)远端狭窄造成梗阻无法解除，胆总管扩张；胆胰汇合异常，胰液流入胆管；胆管切除后无法吻合；引流襻应大于40-50cm Oddis扩约肌成形及EST.胆总管十二指肠吻合一般不做：返流肝内胆管结石(Hepatolithiasis)病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常，多见于左肝外叶和右后叶临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸, 病史长者易合并胆管细胞癌治疗:手术原则同肝外胆管结石HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合),肝叶切除残余结石反复胆道镜取石 原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石 部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发 手术方式 1 胆管切开取石术胆肠吻合术：不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。适应证:胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者;Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者;囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后;为建立皮下空肠盲撵，术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者;胆总管十二指肠吻合后，反复发作返流性胆管炎者 肝切除术 ：积极的方法 肝区域性的结石合并纤维化、萎缩; 难以取净的肝叶、肝段结石并 胆管扩张 不易手术高位胆管狭窄伴有近端胆管结石 局限于一侧的肝内胆管囊性扩张; 局限性的结石合并胆管出血; 结石合并癌变的胆管 第六节 胆道感染急性胆囊炎（acute cholecystitis ） 一、病因 （一）梗阻因素：是造成胆囊炎的基本因素。多与结石有关。 （二）细菌感染：由于胆囊管梗阻、胆汁滞留或胆囊血管不同程度的梗阻，则胆囊粘膜发生不同程度的炎症改变，在此基础上细菌入侵导致胆囊炎。细菌入侵的途径1、胆道途径: 尤其是伴有胆总管结石或胆道蛔虫时更为明显2、门静脉途径: 胃肠道的细菌由门静脉进入肝脏，然后再随 分泌的胆汁进入胆囊3、肝动脉途径: 败血症时细菌由肝动脉进入胆囊4、淋巴途径: 细菌直接经淋巴管侵入胆囊壁 （三）血管因素：胆囊动脉通常仅12支，为未梢动脉。在有慢性血管疾病的基础上，当急性血容量不足时则易造成胆囊急性缺血。故当发生MOF、严重的脓毒血症、低血容量休克、严重的创（烧）伤、重症胰腺炎及大手术后可发生急性胆囊炎。 （四）化学刺激：由于胆汁滞留胆盐浓度高，加上细菌的作用，则使结合化的胆汁酸盐对胆囊壁的刺激更强，导致胆囊粘膜损伤。胰液返流入胆囊亦可引起急性胆囊炎。 二、病理 （一）单纯性胆囊炎 （二）化脓性胆囊炎 （三）坏疽性胆囊炎 三、临床表现 （一）一般急性胆囊炎的表现：症状：右上腹持续性疼痛，向右肩胛部放射，伴恶心、呕吐及发热；体征：右上腹胆囊区压痛明显，伴肌紧，有时可扪及肿大的胆囊，莫非氏征阳性。莫非（Murphy）氏征定义。血象：WBC升高，中性高。超声检查很有诊断价值。 （二）急性胆囊炎穿孔：弥漫性腹炎表现。 （三）Mirizzi综合征 部分病人在发病后，除绞痛外，并出现黄疸。黄疸的出现意味着：1、胆囊结石排入胆总管下端导致梗阻；2、另一种原因是胆囊管结石压迫了胆总管而发生黄疸（Mirizzi综合征），也就是胆囊管各肝总管交汇异常而出现的症状。这是解剖异常所造成的，与胆囊管开口过低或过长而又与肝总管平行行走有关。鉴别诊断 1、 胃、十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，腹痛突然而剧烈，“板状腹”，膈下游离气体。 2、急性胰腺炎：血清淀粉酶升高，注意急性胆囊炎和急性胰腺炎常常并发。 3、急性阑尾炎：右下固定腹压痛。 治疗 （一）非手术治疗：抗感染等。（二）手术治疗：胆囊切除术，胆囊造瘘术（不提倡）。慢性胆囊炎（chronic cholecystitis） 一、病因和病理 （一）感染性胆囊炎 （二）代谢性胆囊炎 （三）梗阻性胆囊炎 （四）萎缩性胆囊炎二、临床表现：消化不良的症状，有时无症状，诊断主要依据病史和影像学表现。三、治疗：胆囊切除术（传统手术和腹腔镜胆囊切除术）胆囊切除术时胆道探查指征：术前病史临床表现影像学检测证实或高度怀疑胆总管梗阻：梗阻性黄疸、胆总管结石、反复发作的胆管炎、胰腺炎术中证实胆总管病变，术中造影发现或扪及胆管内结石蛔虫等；或胆总管扩张超过1cm胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive supperative cholangitis, AOSC ）一、病因 （一）上行感染：系肠道内细菌沿十二指肠或空肠（胆肠吻合后）进入胆道； （二）血行感染：主要来自门静脉； （三）其它：如上腹腔器的炎性疾病接触感染或淋巴系统感染等。二、病理：胆道内化脓性感染。胆道压力超过20cmH2O，可能发生，超过25cmH2O，发生率明显增加合并厌氧菌感染常见，单一感染40%，两种细菌40%，三种以上20%三、临床表现（一）Charcort三联症： 腹痛、高热、黄疸；（二）Ryeneld五联症： Charcort三联症中枢神经抑制症状中毒性体克腹痛：这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹 部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致发热：梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉全身性感染。弛张热，体温可高达39-4C黄疸：其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染 四、诊断及治疗：临床表现血常规超声检查胆道梗阻扩张不具备五连征但体温持续超过39，P120 Wbc20*109;血小板降低即可考虑 治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并解压引流，紧急胆管减压引流只有使胆道压力降低，才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流，阻断病情的恶化。胆道减压主要为抢救病人生命，方法力求简单有效 非手术治疗：o 联合足量有效光谱抗生素o 纠正水电解质o 恢复血容量o 非手术治疗观察时间一般在6小时内 o 非手术胆管减压引流o ERCP+ENBDo PTCD第七节 原发性硬化性胆管炎本节自学第八节 胆道疾病的常见并发症胆囊或胆管穿孔胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄第九节 胆道肿瘤一、 胆囊息肉（polypoid lesions of gallbladder，PLG)分类：肿瘤性：腺瘤、腺癌非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症影像学结果与病理的关系：恶性可能：单发、无蒂、广基、直径1cm，短期内迅速增大者治疗：随诊观察、手术外科手术指征o 胆囊多发性息肉（多为胆固醇性），有症状者o 单发、无蒂、广基、直径1cm，多为 腺瘤，恶性变可能o 胆囊颈部息肉，影响胆囊排空者o 胆囊息肉伴胆囊结石，恶变几率增大o 年龄大于50岁者二、胆囊癌（gallbladder cancer）流行病学：占胆道疾病的0.4%3.8% 女男(3:1)，年龄50岁以上占82% 胆囊癌伴胆囊结石80%病因：不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉，肉芽肿，腺肌症等病理：腺癌（80%）未分化癌、 鳞癌转移途径：淋巴转移 、直接侵犯分期：Nevin分期I 粘摸原位癌II 粘膜和肌层（无淋巴结转移）III胆囊壁全层（无淋巴结转移）IV胆囊壁全层（有淋巴结转移）V侵犯肝或邻近脏器治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治术（范围）姑息手术疗效：五年生存率胆囊癌与胰腺癌第十节 胆道损伤定义：各种创伤因素医源性因素造成的肝外胆管和（或）胆囊的损伤。分类： 创伤性胆道损伤（traumatic bile duct injury) 医源性胆道损伤(iatrogenic bile duct injury)表现：胆漏、胆汁性腹膜炎、黄疸等式。处理：修补、对端只吻合（胆肠吻合）、支架预防：解剖小 结o 胆道系统临床解剖与胆胰疾病的临床表现关联密切。胆道系统疾病有其特殊的检查方法。o 胆道结石主要分三类：胆固醇性、胆色素性、混合性结石。急性梗阻性化脓性胆管炎主要表现为Charcort三联症：腹痛、高热、黄疸，或Ryeneld五联症：Charcort三联症中枢神经抑制症状中毒性体克；外科治疗原则以急诊胆道紧急手术解除胆道梗阻并解压引流；胆管结石治疗原则：祛除病灶，解除梗阻，通畅引流。英文词汇Percutaneous Transhepatic Cholangiography，PTC 经皮肝穿刺胆道造影 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP 内窥镜逆行胰胆管造影Operative Direct Cholangiography 术中胆道造影Acute cholecystitis 胆囊炎Acute Obstructive Supperative Cholangitis, AOSC 急性梗阻性化脓性胆管炎 Cholelithiasis 胆石病Gallbladder stones胆囊结石Biliary colic 胆绞痛Triangle of Calot胆囊三角Secondary common bile duct stones 继发性胆总管结石Laparoscopic cholecystectomy 腹腔镜胆囊切除术作业题： 1、Calot三角的概念？胆总管的分为几段？。 2、胆道结石根据成分分为哪三种？ 3、Charcort三联症及Ryeneld五联症。 4、简述胆管结石治疗原则？ 5、简述AOSC病因、临床表现及治疗原则。思考题： 1、PTC、ERCP的英文全称，并简述操作方法，其有什么常见并发症？2、什么是继发性胆总管结石？其有什么临床意义？ 20阑 尾 炎appendicitis教学重点1、急性阑尾炎临床表现和体征；2、急性阑尾炎的治疗原则。教学难点：特殊人群阑尾炎的诊治原则。一、解剖与生理(anatomy and physiology )动脉来自回结肠动脉终末血管，无交通支。静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。转移性右下腹痛？内脏痛阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛，定位不准腹壁痛：炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜，体神经支配右下腹壁层腹膜刺激，定位准确阑尾有丰富的淋巴组织(lymphatic tissue )，参与免疫功能(immunity) 。免疫器官？慎切？二、急性阑尾炎acute appendicitis【概述】急腹症的首位。青少年多见 。1886年Fitz首先命名。1889年McBurny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。 【病因学】 【etiology】阑尾管腔阻塞阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。淋巴小结增生占60%、粪石占35%、。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵多为G和厌氧菌。 【病理类型】 1急性单纯性阑尾炎(acute simplex appendicitis): 阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。2急性化脓性阑尾炎(acute purulent appendicitis) :阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。3急性坏疽性(穿孔性)阑尾炎:(acute gangrene appendicitis )(appendix perforation ) 阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。病理转归: 炎症消退、炎症局限化、炎症扩散【临床表现】【 clinical feature 】1腹痛(abdominal pains) :开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。2转移：数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。转移与非转移：7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。 不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。 消化道症状：(symptom of digestive tract )恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。全身症状： (general symptom)乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。门静脉炎:黄疸。体征： (physical sign) 强迫体位(forced position) : 弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛(right lower abdomen tenderness) : 压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征: (peritoneum irritation )有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。特殊检查(special examine)：结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验(psoas test) :左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊: 直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。腹部包块: 阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。【诊断】 【 diagnosis 】转移性右下腹痛:约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查:WBC、N：青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。 【鉴别诊断】【differential diagnosis 】 与内科急腹症的鉴别1右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。2急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。3局限性回肠炎:为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。与妇产科急腹症的鉴别1右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。2卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。3卵巢滤泡破裂: 未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。4急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。与外科急腹症的鉴别1溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。2急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。3右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。4急性美克尔憩室炎: 为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。【治疗原则】 1急性单纯性阑尾炎:可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。2化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。3阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。非手术治疗：适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。中药等其他治疗手术治疗 适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手术方法:经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线。鼓励患者早下床活动，防治并发症。 特殊情况下的阑尾切除术 ：阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。逆行切除阑尾急性阑尾炎的并发症：1腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。2内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。3门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。4切口感染:最常见。穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。5腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。6腹腔内出血7粪瘘8阑尾残株炎9粘连性肠梗阻小儿急性阑尾炎发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达80% 。死亡率高达2-3%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。小儿查体常不合作。体征不明显。应立即手术切除阑尾。 老年急性阑尾炎 主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。临床表现轻而病理改变重。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。死亡率较高，随年龄的增大而增高。高龄不是手术的禁忌症。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约20。妊妇死亡2。随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。大网膜上移，炎症不易局限而扩散。腹膜刺激征不明显，容易误诊。妊娠6月内，急诊切除阑尾。围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。异位急性阑尾炎 1高位(肝下位):先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。2低位(盆腔位):腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。3左侧急性阑尾炎:转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。三、慢性阑尾炎chronic appendicitis 多由急性演变而来。多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。急性发作、反复发作史。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。钡灌阑尾不显影为特征。手术是唯一有效的治疗。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。小结小小阑尾误诊多，病史再细不为过；鉴别诊断很重要，内外妇儿全齐活；手术切除要指征，腹痛血象皆有异；阑尾位置变化多，顺藤(结肠带)盲肠根部找；复习题最多见的外科急腹症是急性阑尾炎最常见的病因是急性阑尾炎致病菌多为阑尾切除术后最常见的并发症是急性阑尾炎最常见的重要体征门静脉炎 阑尾残株炎McBureny点急性阑尾炎的并发症有哪些?阑尾炎切除术后并发症有哪些?急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?21胰腺疾病（外科）第1节 解剖生理概要 1.大小:15-20X3-4X2cm，重75-125g， 分头、颈、体、尾四部分及钩突部 2.血供： 胰头部：胃十二指肠动脉-胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉-胰十二指肠下动脉 胰体尾部：脾动脉-胰背动脉，及其分支胰横动脉；脾动脉-胰大动脉、胰尾动脉 静脉回流：入脾静脉、肠系膜上和门静脉 3.淋巴： 胰头部：淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结 胰体部：淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结 胰尾部：淋巴结汇入脾门淋巴结 以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结 4.神经支配： 交感和副交感神经：胰腺分泌和血管舒缩 感觉神经：内脏反射和疼痛 5.胰管： 主胰管（Wirsung管）：直径2-3mm，85%的人主胰管与胆总管汇合成Vater壶腹，形成 共同通道开口于十二指肠乳头；部分主胰管和胆总管虽共同开口，但两者之间有分隔； 少数两者分别开口。 副胰管（Santorini管）：在主胰管开口上方，单独开口于十二指肠 6.功能 外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性，750-1500ml/d，主要成分为 水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌胃泌素等胰腺癌 一、概述外分泌组织发生，大多数来自导管上皮。男性多见，好发于40岁以上者，胰头发生率占7080%。早期诊断困难，临床发现进展期胰腺癌仅有1030%的根治率，5年生存率为13%。 发病率呈逐年上升趋势，癌症相关死亡的第四大原因 。预后恶劣（5年