甲亢病例分析(教学讨论)

Graves病甲亢性心脏病病例分析 绵阳市中医医院内分泌科主任医师 叶海燕 病例摘要 女性 32岁 主诉 多食 多汗 易怒1年 劳累后心慌 气短2个月 现病史 1年前与家人生气后 感心慌 易饥 食量由原来的5两 日增至1斤 日 同时怕热多汗 说话多 易怒 失眠 逐渐发现双眼突出 梳头困难 蹲下站起时困难 查T3600ng dl RIA法 T420 5 g dl TSH 0 015IU ml 给予口服他巴唑30mg 日 分三次口服 1月后病情好转 半年前自行停药 2个月前再次出现多汗 多食 劳累后心慌 气短明显 夜间有时憋醒 病后大便每日两次 成形便 体重减轻8kg 既往体健 无药物过敏史 月经初潮14岁 4 6天 30天 近一年闭经 家中无类似患者 病例摘要 查体 T37 P110次 分 R26次 分 Bp110 60mmHg 发育正常 消瘦 自动体位 皮肤潮湿 浅表淋巴结不大 眼球突出 闭合障碍 唇无紫绀 甲状腺 肿大 质软 无结节 两上极可及震颤 可闻血管杂音 无颈静脉怒张 双肺正常 心界稍向左扩大 心率150次 分 律不齐 心尖部可闻及 6级收缩期杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 无移动性浊音 肠鸣音正常 双下肢不肿 双膝 跟腱反射亢进 双Babinski征 提示 查体重点甲状腺的查体 望 大小 触 质地 有无结节 叩 听 甲状腺的血管杂音 甲亢的眼征 上睑迟滞 vonGraefer征 瞬目减少 Stellwag征 双眼向上看时 前额皮肤不能皱起 Joffroy征 辐辏不良 Mobius征 病例分析 诊断及诊断依据 1 Graves病 病史 多食 多汗 消瘦 怕热 肌无力 闭经 易怒 查体 心率快 脉压大 眼球突出 甲状腺肿大 有震颤及血管杂音 曾有T3 T4增高和他巴唑治疗有效 甲亢诊断的线索 如遇病程较长的不明原因体重下降 低热 腹泻 手抖 心动过速 心房纤颤 肌无力 月经紊乱 闭经等需考虑 甲亢 可能 病例分析 诊断及诊断依据 2 甲亢性心脏病 有Graves病 劳累后心慌 气短明显 夜间有憋醒 心界稍向左大 心率150次 分 有脱落脉 提示心房纤颤 排除其他器质性心脏病 需要和那些疾病相鉴别 继发甲亢 多结节性甲状腺肿伴甲亢 毒性结节性甲状腺肿 中毒性结节状甲状腺肿等 特征 无眼征 为多结节 甲状腺放射性核素扫描核素分布不均 B超等可与腺瘤鉴别2 单纯性甲状腺肿 非甲状腺毒症疾病 特征 无甲亢症状 T3 T4正常 TSH正常或偏高 摄碘率增高 但高峰不前移 血中甲状腺抗体阴性 3 自主性高功能甲状腺腺瘤 特征 无眼征 多为单一结节 甲状腺放射性核素扫描热结节 周围组织摄碘功能受抑制 B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜 4 冠心病 排除心脏其他器质性疾病后诊断 甲心病 需要进一步完善那些检查 甲状腺功能测定 1 T3 TT3 FT3 T4 TT4 FT4 直接反映甲状腺毒症的指标 FT3 FT4敏感性和特异性明显高于TT3 TT4 2 TSH是反映垂体 甲状腺轴负反馈调节的指标 是诊断甲亢最主要的指标 甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低 高敏或超敏的TSH测定可代替TRH兴奋试验来诊断不典型甲亢 TSH也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标二 甲状腺相关抗体1 促甲状腺受体抗体 TSAb 是判断病情活动 是否复发及治疗后停药的重要指标 2 甲状腺球蛋白抗体 TGAb 甲状腺微粒体抗体 TMAb 若长期持续阳性且滴度较高 有进展为自身免疫性甲减的可能 50 90 的GD患者阳性 但滴度较低 甲状腺功能检查 需要进一步完善那些检查 三 影像学检查 1 甲状腺彩超 甲状腺增大 血流丰富 呈 火海征 分辨甲状腺结节 2 甲状腺ECT 针对甲状腺结节的检查 3 甲状腺CT 不是首选及必要检查 且甲状腺疾病的超声准确率优于CT 四 其他1 心电图和超声心动图 排除其他器质性疾病 2 心肌酶谱和肌电图 是否合并心功能问题 3 血常规 肝功能 电解质血K Na Cl 甲亢导致的贫血 甲亢药物导致的粒细胞减少 甲亢本身的肝功能损害 抗甲状腺药物的肝功能损害 是否存在低钾 低钾性周瘫 治疗原则 抗甲状腺药物治疗 硫脲类 丙硫氧嘧啶 PTU 咪唑类 甲巯咪唑 Methimazole MMI 他巴唑 优点 疗效好 不引起甲减 经济方便缺点 疗程长 复发率较高 部分患者有副作用注意事项 治疗过程中可能出现TSH升高 可能加重甲状腺肿大 突眼恶化 诱发产生自身抗体粒细胞缺乏症 白细胞低于3 109 L或中性粒细胞低于1 5 109 L应停药 药物性的肝功能损害 2 控制心衰 利尿 强心 扩血管 受体阻滞剂具有迅速减慢心率 缩小脉压 减少心排出量的作用 对于控制心房颤动的心率有明显的效果 由于甲亢所致